苏州市城乡居民基本医疗保险暂停参保登记表.docx

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苏州市城乡居民基本医疗保险暂停参保登记表序号姓名证件类型证件号码停保原因联系电话备注医保申请人经办签字（工作）（盖章）申请人（代办人）：机构经办人：年月日意见年月日说明：1.本表由参保个人或参保单位或到医保经办（工作）机构办理参保人员居民医保停保手续时填写，办理时须持参保人员有效身份证件或单位公章等证明材料。其中：由个人办理的须经本人签字；由单位办理的，须经单位盖章、经办人签字。2 .停保原因包括：参加外地居民医保、享受异地就医待遇、参加职工医保、中断缴费等。3 .本表一式二份，参保个人或参保单位、医保经办（工作）机构各一份。4 .进入医疗待遇享受期后，对应医保年度的城乡居民基本医疗保险费不予退还。