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1、冠心病合并瓣膜病冠心病合并瓣膜病的外科治疗的外科治疗FUWAI HospitalFUWAI HospitalFUWAI Hospital流行病学 冠心病、瓣膜病均为多发病、常见病。 尸检结果:风湿性瓣膜病合并冠心病:13% 。 其中:AV 18%,AV+MV 21%,MV 8%。 老年退行性瓣膜病变合并冠心病: 5070%。 冠心病心梗合并MI: 2050%(轻),15%(重)。 阜外医院瓣膜病术前常规造影:13.8%(76/550)。 成人VR+CABG同期手术:1050%。FUWAI HospitalFUWAI HospitalFUWAI Hospital病变特点 两病相同症状:胸闷、气短
2、、活动受限。 两病互相影响:AS、AI 心肌缺血、心绞痛。 冠脉狭窄 MI。FUWAI HospitalFUWAI HospitalFUWAI Hospital外科就医特点 多以瓣膜病就医。 易漏诊冠心病。FUWAI HospitalFUWAI HospitalFUWAI Hospital漏诊原因 症状相似:瓣膜病掩盖了冠心病。 听诊:必查,瓣膜杂音,冠心病无。 超声:常规,见瓣膜病变,冠心病无。 冠造:有创,不常规。FUWAI HospitalFUWAI HospitalFUWAI Hospital漏诊危害 心脏不能复苏或复苏困难。 术后症状明显,需再次手术。FUWAI HospitalFU
3、WAI HospitalFUWAI Hospital避免漏诊措施 50岁以上瓣膜手术者常规冠造。 疑诊合并冠心病者无论年龄如何均冠造。FUWAI HospitalFUWAI HospitalFUWAI Hospital疑诊冠心病 有心绞痛,瓣膜病不能解释的病变。 有冠心病的高危因素。 心电图:缺血性改变。 超声:室壁阶段性运动异常。 同位素:心肌缺血。FUWAI HospitalFUWAI HospitalFUWAI Hospital瓣膜病因 风心病 退行性变 冠心病 其 他FUWAI HospitalFUWAI HospitalFUWAI Hospital病理解剖 风心病:MS、MS+MI、
4、MS+MI+AS+AI、MS+MI+TI、MS+MI+AS+AI+TI。 退行性变:AS+AI(二瓣化畸形)、AS+AI+MI、MI。 冠心病:MI(慢性、急性)。FUWAI HospitalFUWAI HospitalFUWAI Hospital 病理生理 MS:左室小,PAP 。 MI:左室大。 AS:左室肥厚、纤维化,缺血。 AI:左室扩大、肥厚、纤维化、缺血。 联合瓣膜病。FUWAI HospitalFUWAI HospitalFUWAI Hospital瓣膜适应征及手术时机选择FUWAI HospitalFUWAI HospitalFUWAI Hospital心功能级可手术,不急心功
5、能级最佳手术时机心功能级内科治疗后再手术心 功 能FUWAI HospitalFUWAI HospitalFUWAI Hospital病变程度 轻度:一般不需手术 中度:不急于手术 重度:尽早手术FUWAI HospitalFUWAI HospitalFUWAI Hospital病变部位 二尖瓣病变进展慢,MS不急于手术。 MI(重)手术后加重后负荷 ,易致低心排综合征,手术宜早。 AS、易致左室肥厚、纤维化、心律失常,压差 50mmHg、有心绞痛应早手术。FUWAI HospitalFUWAI HospitalFUWAI Hospital病 因 风心病进展慢:选择最佳手术时机 退行性变:进展
6、慢,选择最佳手术时机 冠心病:乳头肌断裂,应急诊手术,轻、中度反流、CABG后可能改善,可不处理,中重度反流,要处理瓣膜FUWAI HospitalFUWAI HospitalFUWAI Hospital其 他恶液质肺肾脑肝FUWAI HospitalFUWAI HospitalFUWAI HospitalCABG选择原则 重要支,直径1.5mm, 狭窄 50%,手术。 小分支,直径 1.5mm,狭窄50%不手术。FUWAI HospitalFUWAI HospitalFUWAI Hospital瓣膜手术方式 风心病:换瓣 退行变:主动脉瓣病:换瓣 二尖瓣:多可成形 冠心病:急性:多考虑换瓣
7、慢性:多考虑成形FUWAI HospitalFUWAI HospitalFUWAI Hospital心肌保护 麻醉平稳,手术操作轻,防止心脏胀。 AI 切开升主动脉灌注或逆灌。 灌注量要足够。FUWAI HospitalFUWAI HospitalFUWAI Hospital搭桥材料 大隐静脉右冠、对角、回旋支 内乳动脉LADFUWAI HospitalFUWAI HospitalFUWAI Hospital手术顺序回旋右冠二尖瓣主动脉瓣前降支主动脉吻合口FUWAI HospitalFUWAI HospitalFUWAI Hospital注意事项 吻合口缝合确切,换二尖瓣后避免搬心脏 退行性变
8、及冠心病,二尖瓣置换时要加垫片缝合,避免瓣周漏。FUWAI HospitalFUWAI HospitalFUWAI Hospital并发症 低心排 心律失常:多见左室肥厚者FUWAI HospitalFUWAI HospitalFUWAI Hospital处 理 正性肌力药物多巴胺多巴酚丁胺肾上腺素 IABP LVADFUWAI HospitalFUWAI HospitalFUWAI Hospital结 果 住院死亡率:2%20% 阜外医院: 19881995: 17.5%(5/29) 19962002:2 .5%(5/204)FUWAI HospitalFUWAI HospitalFUWAI Hospital