海南省长期护理保险服务机构医疗保障定点管理暂行办法（征、海南省长期护理保险护理服务项目和标准（试行）.docx

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1、附件1海南省长期护理保险服务机构医疗保障定点管理暂行办法（征求意见稿）第一章总则笫一条为规范我省长期护理保险定点服务机构的管理， 保障失能参保人员基本护理需求，根据国家医保局 财政部 关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见（医保发（2020 J 37号）等文件精神，制定本办法。笫二条本办法所称长期护理保险定点服务机构（以下简 称“定点服务机构”）是指依法成立具有法人资质、能够开 展长期护理服务，经遴选后与属地医疗保险经办机构签订长期 护理保险定点服务协议（以下简称“服务协议”）的养老护理 机构（含养老机构和社区养老服务机构）、医疗护理机构、居 家护理服务机构。笫三条本办法所称“委托经办机构”，

2、是指省医保经办 机构按照政府采购相关规定，通过公开招标确定经办全省长期 护理保险业务的第三方机构。第四条省医疗保障局是长期护理保险定点服务机构管理 工作的行政主管部门，负责全省长期护理保险定点服务机构的 标准制定、异议复核等相关管理工作。笫五条长期护理保险定点服务机构的遴选由各级医 疗保险经办机构负责具体组织实施，协议管理遵循属地管 理原则。各级医疗保险经办机构负责本辖区内长期护理保 险定点服务机构的遴选初审、服务协议签订及日常的监督 管理工作。委托经办机构负责配合各级医疗保险经办机构 开展管理工作，并负责对定点服务机构费用进行审核、结 算及支付。定点服务机构按照服务协议约定，为享受长期 护理

3、保险待遇的失能参保人员提供基本生活照料、医疗护理 和与之密切相关的护理服务。第二章遴选第六条 定点服务机构的遴选应按照合理布局、择优选择 、方便服务、便于管理的原则进行。笫七条 本省（市、县）行政区域内，经卫健、民政、市 场监管等部门批准设立、登记的能够从事长期护理服务的医养 结合机构、基层医疗机构（包括托老院、社区卫生服务中心、 社区卫生服务站、乡镇卫生院等）、养老服务机构、居家护理 服务机构，可根据自身服务能力，自愿申请成为长期护理保险 定点服务机构，并如实提供相关申请材料，配合做好遴选评估 工作。笫八条长期护理保险定点服务机构实行遴选评估制，符 合条件的机构在规定的时限内按要求向所属医疗

4、保险经办 机构进行申请，并提交申请资料；各市县医疗保险经办机构负 责对申请机构所提交的申请材耨进行审核、组织实地验看，并 将审核结果、验看情况上报省医疗保险经办机构；省医疗保险 经办机构负责组织对申请机构进行遴选复评。笫九条申请长期护理保险定点服务机构应具备以下条件：（一）依法登记成立时间不低于3个月，具有独立法人资格 ,并具备相关经营许可；（二）遵守国家法律法规和行政部门的规章制度；（三）有固定的经营活动场所，其中，申请市级或县级居家 护理服务机构的经营活动场所面积分别不少于IOO平米、40平米；（四）严格执行物价部门规定的价格政策；（五）严格执行长期护理保险制度的有关政策规定；（六）建立健

5、全与长期护理保险制度相适应的内部管理制 度，配有必要的专职管理人员，业务管理规范；（七）建立与长期护理保险信息系统相匹配的计算机管理 系统，能够满足长期护理保险日常管理和费用结算的需要；（A）服务场所、服务设施、设备器材、机构设置等能够 保证护理服务业务的正常开展；（九）聘用或雇用的护理服务人员应经专业培训I,并取得 相关资格证书，符合行业规范，人员数量与自身服务能力、服 务需求相匹配，医养结合机构、医疗机构、养老机构的专职护 理服务从业人员与入住服务对象之比不低于1： 8 ,其中为重 度失能人员提供服务的专职护理服务从业人员与重度失能人员 之比不得低于1： 4；（十）居家护理服务机构除应满足

6、以上基本条件外，还应 具备承担行政区域内提供护理服务的失能人员家属、亲属、邻 居等人员的服务指导能力。第十条申请长期护理保险定点服务机构应提交以下资料（-）海南省长期护理保险定点护理服务机构申请表；（二）海南省长期护理保险定点服务机构（医疗或养老 机构护理）评估表或海南省长期护理保险定点服务机构（ 居家上门机构护理）评估表；（三）事业单位法人证书或民办非企业单位登记证书 或营业执照正、副本复印件（加盖公章）：营利机构提供营 业执照正、副本原件及加盖公章的复印件；（四）经营用房产权证明或租赁合同、平面布局图等相关 资料复印件（加盖公章）；（五）医养结合机构、基层医疗机构提供：1 .医疗机构执业许

7、可证正、副本复印件（加盖公章）*2 .养老机构设立许可证正、副本复印件（加盖公章） 或设置养老服务机构备案回执复印件（加盖公章）；3 .与医院、社区卫生服务中心等签订的医疗服务合作协 议复印件（加盖公章）；4 .护理服务区域设置示意图、护理区域床位张数证明； 居家护理服务机构提供：5 .基本保险定点基层医疗机构还需提供基本医疗保险定点 服务协议复印件（加盖公章）；（六）养老机构及社区养老服务机构提供：1 .养老机构设立许可证正、副本复印件（加盖公章）2 .护理服务区域设置示意图、护理区域床位张数证明； （七）居家护理服务机构提供：1 .民政、卫健等相关行政部门颁发的资质证明正、副本复 印件（加

8、盖公章）；2 .针对失能人员家属、亲属、邻居等个体护理人员的管理 规范；3 .申请市级定点服务机构的，还需提供主城区内设置分支 护理机构情况；（八）医务人员职业资格证书、护理人员职业资格证书或 培训合格证书：1 .医养结合机构、医疗机构提供医务人员、护理人员花名册 ,医务人员职业资格证书原件及复印件（加盖公章）；2 .养老机构提供护理人员花名册、培训合格证明原件及复 印件（加盖公章）；3 .居家护理服务机构提供专职护理服务从业人员的花名 册、护理培训证书原件及复印件（加盖公章），专职护理服务 从业人员不得低于10名，原则上护士不少于1人。（九）职工劳动合同、聘用协议及参加基本医疗保险的相 关证

9、明材料。（十）服务项目及服务价格明细。（十一）符合照护保险要求的相关制度。包含但不限于财 务管理制度、照护人员管理制度、技能培训制度、照护费用结 算制度等，及至少1名专职管理人员的名单。（十二）服务设施设备清单。（十三）法定代表人、主要负责人或实际控制人未被列入 失信被执行人及限制消费人员名单的证明。（十四）其他需要提交的资料。申请机构提供的资料不全的，所属医疗保险经办机构应当 一次性书面告知其需要补齐的全部材料，申请机构应在规定的 时限内按要求补齐。笫十一条遒选评估结果经医疗保障行政部门审定后，由 医疗保险经办机构向社会公示，经公示无异议的确定为长期护 理保险定点服务机构。遴选准予定点的服务

10、机构，按要求在一 个月内与所属医疗保险经办机构签订服务协议，办理定点联网 手续，一个月内未完成联网手续的，遴选定点资格作废。第十二条定点服务机构分立或设立分支机构的，分立后 的机构或分支机构均应当按遴选政策重新申请定点。笫十三条各级医疗保险经办机构应与属地长期护理保险 定点服务机构签订服务协议及补充协议，文本内容应当包括机 构定点类型、服务对象及服务类型、双方权利和义务、服务管 理、费用审核结算管理、监督管理及违约责任、争议处理、服 务协议的变更及解除程序、双方认为需要约定的其他内容。服 务协议有效期为1年。第十四条各级医疗保险经办机构和长期护理保险定点服 务机构要严格遵循服务协议的约定，认真

11、履行服务协议。对违 反服务协议约定的，按照服务协议追究违约责任。第十五条 服务机构有下列情形之一的，不予受理遴选申请：（一）以非生活照料为主要职业范围的；（二）未依法履行行政处罚责任的；（S）以弄虚作假等不正当手段申请参加遴选的，自发现 之日起未满3年的；（四）因违规被终止服务协议未满3年；（五）法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信 被执行人及限制消费人员名单的；（六）法律法规规定的其他不予受理的情形。（七）近一年内（不足一年的自开业以来）因医疗服务、 养老服务等行为受到过相关行政部门处罚。第十六条因违规被终止服务协议的定点服务机构，须满 三年期限后方能申请定点。因违规被终止脓务协议的

12、定点服务 机构变更法人代表、名称、地址的，仍受本条款约束。第三章服务第十七条定点服务机构应根据其机构类型，为失能参保 人员提供相应的护理服务。（一）居家护理机构上门护理。通过长期护理保险定点居 家护理服务机构派遣护理人员定期上门为失能参保人员提供生 活照料服务及医疗护理服务。（二）养老机构护理。通过长期护理保险定点养老机构为 入住本机构的失能参保人员提供的生活照料服务。（三）医疗护理机构护理。通过长期护理保险定点医疗护 理机构为入住本机构的失能参保人员提供的生活照料服务及医 疗护理服务。第十八条 定点服务机构应对自主选择该机构的失能参保 人员身份和评定结论进行核实，并根据自身服务能力、护理服

13、务人员配置情况及现有失能人员服务情况，确定能否为失能参 保人员提供保质保量的服务。无法提供服务的，应按要求及时进行 反馈，并向失能参保人员及其代理人做好解释工作；能提供服 务的，应与失能参保人员或其代理人签订服务协议，并自签订 服务协议越3个工作日内根据失能参保人员状况及需求为其制 定服务计划。笫十九条失能参保人员护理方式和护理地点发生变化的， 定点服务机构应确保失能参保人员不因变更护理方式和护理 地点而出现待遇中断：1 .失能参保人员服务项目和服务方式有变更的，失能参保 人员或其代理人提交变更申请后，定点服务机构应在3个工 作日内评估现有护理资源能否为失能参保人员提供所需服务并 进行确认并调

14、整护理计划，确认后上报至委托经办机构备案， 即可按变更的服务项目和服务方式为失能参保人员提供服务。2 .失能参保人员申请版务场所变更到本机构的，定点服务 机构应在3个工作日内评估现有护理资源能否为失能参保人员 提供所需服务并进行确认，确认后提交委托经办机构审核。不能 提供服务的，由定点服务机构向失能参保人员及其代理人做好解 释工作。委托经办机构审核通过后，定点服务机构应在3个工作 日内与失能参保人员或其代理人签订服务协议，并在签订协议后 3个工作日内根据失能参保人员状况及需求为其制定服务计划， 自次月起按协议约定及服务计划为失能参保人员提供服务。3 .失能参保人员因康夏、死亡等原因不再享受长期

15、护理保 险待遇的，定点服务机构应及时报委托经办机构备案，并按相 关规定终（中）止长期护理保险待遇。笫二十条失能参保人员享受长期护理保险待遇期间因病住 院的，暂停长期护理保险待遇支付，定点服务机构按失能参保 人员实际护理天数计算长期护理保险费用。笫二十一条定点服务机构应制定护理人员培训计划，不 断提高护理人员服务水平：制定以职业道德、业务水平及服 务对象满意度等为主要内容的护理工作考核标准，加强护理人 员服务质量考核。笫二十二条定点服务机构应严格执行长期护理保险有关 规定，制定脓务标准、完善服务流程、健全服务体系，为失能 参保人员提供适宜的、专业的、满意的护理服务。第四章管理笫二十三条定点服务机

16、构应统一悬挂长期护理保险定点 服务机构标牌。笫二十四条定点服务机构有义务维护护理服务市场的价 格稳定，价格浮动应与居民消费价格指数增幅相适应。笫二十五条定点服务机构应履行服务信息公开的义务， 每月按时主动公开服务场所、规模、人员，以及服务内容、服 务标准、收费价格等基础信息，供失能参保人员及其代理人根 据自身条件和需要进行选择。并将本机构服务内容、服务标准 、收费价格报所属医疗保险经办机构、委托经办机构备案，备 案内容发生变更的，应当自变更之日起3个工作日内向所属医 疗保险经办机构、委托经办机构办理变更备案。笫二十六条定点服务机构应配合委托经办机构建立护理 人员实名制档案，对护理人员做好登记、备案和相关资料存