2023年医院感染管理委员会工作计划.docx

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1、2023年医院感染管理委员会工作计划一、全面推进“三甲”创建工作，加强组织建设，加强责任分工管理1、充分发挥口腔医院院感染管理委员会职能作用，定期召开工作会议和定期开展检查工作。2、各职能部门协作，发挥各职能部门的职能，细化工作任务，做到各负其责。3、医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标。并依据上级部门与医院感染的有关要求，制订十三五规划和工作计划并组织实施。二、完善健全制度与工作流程，做好各级各类人员的相关制度及工作流程的培训，提高执行率1、根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度,修定医院所有医疗活动的院感管理工作流程，并指导督促具体措施，使每项工作落到实处。

2、2、各级医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点，全院职工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并正确执行。3、有针对各级各类人员制定的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训内容，编制培训手册与设计相关知识与技能考核试题。三、加强医院院感目标性监测，有的放矢开展院感防控工作1、有计划地进行医院感染监测，包括目标性监测和全院综合性监测，监测的目录/清单范围符合医院感染监测规范要求，医院感染监测覆盖全部医院感染监测项目及不同标本类型，并有完整记录。2、重点对供应室、病房、手术室、门诊手术室、外科手术、种植手术等重点人群与及诊疗器械清洗、消毒、灭菌等高危险因素管理与监

3、测，制定防控措施与工作流程。3、对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施。4、继续做好对手术部位感染防控的工作，不断完善制度与措施。5、对重点部门如手术室（含门诊手术室）、供应室等医院感染防控的制度与措施落实情况有监测数据。四、做好医院感染暴发应急处理能力的培训工作1、根据医院情况对重新修制定医院感染暴发报告流程与处置预案进行培训与演练。2、有多种形式与渠道，使医务人员和医院感染的相关管理人员及时获得医院感染的信息，开通网络信息，按要求及时上报医院感染暴发事件。3、相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达100%O五、继续做好医务人员手卫生行为规范管理工作

4、1、每季开展一次“三分：分级分层分科”进行手卫生知识与技能的培训与考核，并纳入科室综合目标考核。2、医务人员手卫生知识知晓率力争达100%,手卫生正确率90%,手卫生依从性达70%。六、严格执行多重耐药菌管理联席会议制度，强化管理1、针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，不断持续改进并制订落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。2、做好定期督查病房对多重耐药菌控制措施的落实，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。3、根据细菌耐药性监测情况，联合医务科、药械科加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物的合理使用。4、落实MRSA、CRE.V

5、RE.CRPAE.CRABA的控制措施的工作流程。完善修定临床科室、检验科、医院感染管理科在多重耐药菌管理方面的协作机制和具体落实方案。5、检验科定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告6、建立临床医护人员和检验科人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训制度、培训计划及落实措施7、继续做好细菌耐药监测及预警机制，并定期（至少每季度）进行反馈;及时公布前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率；每月做到临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率统计分析；临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类年度统计分析工作。8、开展“围术期抗菌药物的预防性使用规定落实”和“I类手术预防性抗菌药物使用规范（品种选择、

6、用药时机、术后应用时间等）”调查与统计；相关人员知晓并执行率的管理。七、加强医院各诊疗环境卫生的清洁、消毒管理工作,继续做好科室院感管理督查工作，制定检查标准，加强考核力度1、病区、门诊各科室布局均需合理符合规范要求，环境整洁干净，有良好的通风设施和空气消毒达标。2、病区、门诊各科室及相关部门有医院感染预防控制的相关规章制度和工作规范，并认真执行。病区、门诊各科室工作流程符合医院感染控制原则。3、严格执行手卫生规范、口腔诊疗器械消毒技术规范、医疗废物管理规范，医务人员能正确使用职业防护用品。4、制定手术室、供应室、病区、检验科、门诊各科室院感检查标准实行定期检查考核评分，考核结果纳入医疗质量考核。八、加强对消毒供应室的监管和信息化管理1、指导供应室健本室消毒与隔离工作制度和十个清洗消毒灭菌的工作流程；并规范清洗消毒及灭菌效果监测的程序与判定标准。2、消毒员对消毒灭菌知识知晓率达100%,并定期接受消毒灭菌知识培训。3、建立医院院感染监测指标体系信息化系统，按照医院感染监测规范(WS/T312-20xx)开展监测工作并记录。有监测信息收集与反馈渠道，保证信息质量。九、加强全院职工的院感知识培训与考核工作按计划对医务人员进行相关知识、消毒与隔离技术的教育与培训，建立完整的培训、考核记录，并完善培训记录手册。