“战高温”中医质量安全明察暗访检查表.docx

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1、“战高温”中医质量安全明察暗访检查表机构名称：机构性质：二级以上中医类别医院项目检查内容检查结果具体情况记录医疗质量管理Io科室质控小组记录，有整改和持续改进措施。（查阅平时质控记录，整改处理记录）是口否口2o交接班记录完整。（随机抽查两个病区）是口否口3.重危病人、手术病人交接班制度执行规范。（随机抽查两个病区，查交接班记录）是口否口4.三级查房制度执行规范。（随机查5份病历）是口否口5.会诊制度执行规范。（随机抽查各5个普通会诊、急会诊到位时间）是口否口6.疑难危重病人、诊断不明病人病历讨论制度执行规范。（随机查5份病历讨论记录）是口否口7.死亡病人病历讨论制度执行规范。（随机查5份病历讨

2、论记录）是口否口8.围手术期病人管理规范。（随机查5份病历，重点查术前讨论和手术报备制度执行情况）是口否口9.其他医疗安全制度执行规范。（随机查5份病历，重点：护理查对制度、知情告知制度、手术查对制度）是口否口10.用血安全管理规范。（随机抽查5份病历，重点查输是口否口项目检查内容检查结果具体情况记录血同意书、适应症、输血病人观察记录）11.中药处方格式和书写规范。（随机抽查5份门诊中药处方）是口否口12.执行中医住院病案首页数据填写质量规范，中医病案书写规范。（随机查5份中医病案）是口否口合理用药合理检查1抗生素使用规范，辅助用药合理。（随机查5份病历）是口否口2.中药饮片与中药的处方分别占

3、门诊处方230%、60%（中医医院）；中药饮片与中药的处方分别占门诊处方220%、40%（中西医结合医院）。是口否口3.医嘱、报告单情况相符。（随机查5份病历）是口否口医院感染管理1.建立医院感染管理责任制、消毒隔离制度。是口否口2.消毒供应室布局、流程合理。开展消毒与灭菌效果监测。是口否口3.进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品达到灭菌水平。包括针灸等微创治疗中使用的医疗器械、微创器具、敷料以及血罐等。是口否口4.接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品达到消毒水平。包括火罐、刮疹类器械、药浴桶等复用式中医器具消毒规范。是口否口5.重点部门：血透中心、静配中心、内镜室、重症监护室、手术室

4、等管理规范。是口否口项目检查内容检查结果具体情况记录医疗废物管理医疗废弃物处置规范Q是口否口被检单位（签字或盖章）：检查组（签字）：检查时间：年月日注：1.一单位一表。本次检查以明查暗访形式进行，不打分，不现场正式反馈。以帮助机构发现问题和隐患为目标，全面考量中医医疗机构的医疗质量安全。未设置相关科室或开展相关业务的为合理缺项，可不查相关内容,需注明。2.表格中列出的事宜为重点检查项目，存在问题的，需要在表格中写明问题存在的病历号、处方号及具体问题。凡存在质量安全隐患的其他未尽事宜，检查组一旦发现，也需详细记录（可另附纸）。3.检查组由组长负责最终检查表格的汇总和填写，检查组成员签字确认，并请被检查单位签字或盖章确认。表格于检查后一周内反馈市卫计委中医处。