XX区妇幼保健院依法执业自查报告.docx

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1、XX区妇幼保健院依法执业自查报告为进一步落实依法执业，规范临床诊疗服务行为，提高 医疗质量、保证医疗安全，切实保障人民群众的身心健康和 生命安全，对我院依法执业情况进行了全面深入的自查，现 将自查情况汇报如下一、严格依法执业，规范医疗服务行为1、严格执行有关法律法规及医疗机构准入制度、医务 人员准入制度，按照医疗机构执业许可证的执业范围开 展诊疗活动，不擅自扩大诊疗科目。2、医疗医技、护理、保健人员均依法取得执业证、资 格证并在许可的范围内开展工作，确保医疗安全。3、不聘用非专业人员从事医疗业务工作，不安排未取 得相应执业证书的医护人员单独从事诊疗、护理工作；放射、 产科等特殊岗位人员有岗位培

2、训合格证；使用的设备、药品、 试剂、医用卫生材料符合要求。4、增强底线意识，严守法律红线，严禁坐地起价、术 中加价等行为，严禁通过开具虚假证明、伪造或变造就诊记 录、挂床住院、套用医保备案医师名义申报医药费用等方式， 骗取或套取医保资金的违法行为发生。二、严抓医疗质量，保障医疗安全组织医疗安全专项检查，狠抓核心制度的考核，由医务 科牵头，组织质控办、护理部、院感科、门诊部，连续多次 对全院各个科室、各个环节、各个岗位进行全面检查，包括 抢救车的管理、毒麻药品的管理，检验试剂的管理等，特别 是重点科室、重点环节、重点人员对医疗核心制度的贯彻落 实情况、医疗质量安全现状、存在的安全隐患进行检查，全

3、 面梳理存在问题，排查中发现个别科室存在运行病历签字不 及时，危急值报告制度落实不到位，就诊流程待优化等问题, 责令科室立即进行整改，避免安全隐患。三、医患沟通及医疗纠纷处置强化医务人员医患沟通知识培训教育，提高安全意识, 各病区加强宣教，提升服务意识，主动邀请患者参与医疗安 全，充分告知病情手术治疗方式、效果、并发症、预后等内 容。杜绝医疗差错的发生，发生医疗差错，及时向患者及家 属解释，正确引导患者走司法鉴定或医调委妥善解决。四、合理用药、用血、检查医务人员严格遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、 临床用血审核制度等有关要求开展诊疗工作，严格遵守落实 核心制度，做到合理检查、合理用药、合理

4、用血、合理治疗。五、加强院感管理，降低风险1、加强院感质控检查、培训。按照医院感染管理办 法的要求，科室感染管理小组成员应进一步完善科室感染 管理、医院感染诊断、消毒技术规范落实等，加强科室人员 培训。2、严格落实消毒隔离制度，部分科室物表不清洁，没 有做到每日清洁消毒，抹布存在浸泡时间过长，没有按要求 及时冲洗晾干，部分人员手卫生依从性差。临床科室严格执 行消毒隔离制度，认真执行手卫生，避免接触感染。3、严格按照医院隔离技术规范科室配备相应的防 护用品，医务人员严格执行无菌技术操作规范，做好防护， 避免发生职业暴露。六、加强传染病防治管理1、认真执行国家传染病有关法律法规，健全规章制度 认真

5、执行中华人民共和国传染病防治法以及卫生行政部 门和疾病预防控制中心制定的有关传染病防治工作的要求 和规定。根据国家有关法律和条例，建立和健全医院疫情管 理人员有关组织和制度，并组织实施。2、加强传染病防治知识的宣传教育组织全院医务人员学习传染病防治法、艾滋病防治 管理条例等知识的学习，学习传染病报告卡填写的注意事 项。落实好新上岗人员、进修人员岗前教育培训I,使医务人 员明确自身的义务和责任。3、加强肠道门诊监督与管理工作严格执行四必制度（逢必登、逢疑必检、逢泻必报、逢 泻必治），及时做好月报及重大疫情随时报告制度。4、做好艾滋病检测管理工作 严格落实术前病人、输血病人、孕产妇、性病等病人的HV 检测工作，做到早发现、早报告、早隔离、早治疗。