医院医疗器械询价采购相关表格(套).docx

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1、平顶山市医疗机构设备购置申请表购置医疗设备单位名称（盖章）：日期:设备名称型号规格购置数量预算金额备注是否办理设备配置许可证：拟招标方式：设备购置说明：医疗单位器械管理委员会意见：经办人签字：主管领导签字：医疗器械集中招标采购工作领导小组意见领导签字：注：1、设备案申请于受理之日起60个工作日内作出是否同意批登。2、设备详细配置及用途按平顶山市医疗机构医疗器械集中招标采购管理办法。叶县中医院医疗器械询价评比报告叶县中医院项目编号为的的询价采购会议，于年月日时在医院会议室举行。在市招标办、县纪委、县检察院、叶卫生局等相关单位的现场监督下，在询价文件规定的报价截止时间前，共有家业务公司按时参加了询

2、价，收到有效投标书份。根据中华人民共和国招标投标法和平顶山市医疗设备公开招标管理规定及相关法律法规，招标评议组、监督组及各投标人代表对整个招标全过程进行了检验，均符合招标要求。份招标文件均为有效，经评标委员会综合评审后结果如下：编号参加询价公司名称评议得分询价评议名次I23456根据评标办法及上述评分结果，评标委员会推荐:为第一询价中标候选人，为第二询价中标候选人。整个评审过程按法定程序进行。叶县中医院医疗器械招标委员会年月日询价小组成员签名:询价监督人:公司：在项目编号为的叶县中医院医疗器械公开询价采购的竞标项目中，经询价评议小组审定，委员会确认，贵公司被确定为成交供应商。望公司按照国家及省

3、市医疗器械公开招标的相关精神及此次询价活动中相关内容、报价及产品质量保证和承诺，确保按时、保质、尽责地完成此次询价项目中服务范围内的工作。医疗器械询价采购人：叶县中医院项目名称项目编号推荐成交供货商1、审议分值2、审议分值3、审议分值经询价确定成交供应商为：产品定标价格（大写）：供应商或授权代表签字：年月日产品质量保证及承诺履行：询价评议小组成员签字：医院医疗器械管理委员会意见：（公章）年月日叶县中医院医疗器械询价竞标公司承诺及最终报价表我公司承诺：在叶县中医院项目编号为的器械公开询价采购活动中，我公司保证做到：1、公平竞争参加本次公开询价采购活动；2、杜绝任何形式的商业贿赂行为；3、严格履行

4、相关的质量保证及产品承诺；4、若出现违规行为，我公司及参加竞标的工作人员愿意接受按照国家法律法规等有关规定予以的处罚。参加询价供应商公司名称（章）法人代表或授权代表签字年月日产品最终报价（元）：项目产品主要技术参数及配置项目产品质量保证产品安装及调试承诺产品售后人员培训承诺产品养护维修承诺产品保修期保证产品其它补充说明1、2、3、医院设备公开竞价招标评分标准:名称满分评审内容分值评审原则技术标40分产品配置是否先进、合理5分不合理：0分合理：15分先进：610分软件功能是否齐全、运行稳定5分不齐全：0分齐全：13分稳定：45分设备安装质量是否可靠5分不可靠：0分基本可靠：13分可靠：45分参数

5、和性能满足招标文件25分满足招标文件要求得25分，正偏离一项加1分，最高得25分：负偏离但不够废标条件，一项扣05T分（根据负偏离项的重要性）扣完为止，不计负分。商务标60分投标价格40分以各有效报价的算术平均值作为基准价。报价等于基准价时得满分，每高于基准价1%减2分，每低于基准价战减1分。工期5分不合理：O分基本合理：13分合理：45分售后服务承诺10分差：。分一般：27分好：710分企业信誉、业绩5分差：O分一般：13分好：45分叶县中医院叶县中医院医疗器械询价评议小组廉洁自律承诺书我承诺：在医院项目编号为的医疗器械公开询价采购活动中，做为评议小组成员，我保证做到：1、严格执行省、市关于

6、医疗机构医疗器械招标工作精神，本着客观、公正、合理、科学、择优的原则，对投标单位文件进行综合评价，以严肃认真的态度完成评审工作。2、不与任何投标单位或者与询价结果有利害关系的人进行私下接触，不接收投标人的任何好处及财物，不泄露招标活动中获知的商业秘密。3、自觉接受监督，服从统一安排，严格通讯工具的管理，不断加强党风廉政建设及防范医药购销领域商业贿赂长效机制建设，确保招标工作顺利实施，取得实效。4、若出现违纪行为，我自愿接受按照国家法律、法规等有关规定给予的处罚。承诺人（签字）：叶县中医院年月日平顶山市医疗机构设备中标备案表购置医疗设备单位名称（盖章）8日期:中标单位：设备名称型号规格购置数量中

7、标金额生产厂家备注：参加招标专家名单：参加招标监督人员名单：中标情况说明：医疗单位器械管理委员会意见：经办人签字：主管领导签字：市医疗器械集中招标采购领导小组意见：领导签字：叶县中医院医疗器械公开询价专家评审组人员签到表年月日参加公开询价采购医疗器械项目名称询价项目编号询价审议组人员姓名所在科室专业技术职称或职务联系电话签到时间叶县中医院（盖章）叶县中医院医疗器械公开询价资格预审报名表参加公开询价采购医疗器械项目名称询价项目编号参加询价公司名称公司资质资格法定代表人业务经理及报名人报名时间联系电话备注叶县中医院叶县中医院医疗器械公开询价人员签到表年月日参加公开询价采购医疗器械项目名称询价项目编

8、号参加询价公司名称委托人姓名职务联系电话文件递交情况注：竞标公司招标文件递交请注明递交时间及密封状态并确认。叶县中医院（盖章）叶县中医院医疗器械公开询价采购资格审查表参加询价采购医疗器械项目名称招标项目编号审查内容参加医院医疗器械公开询价公司名称1234备注1、授权人身份证复印件2、法人代表授权委托书3、授权人工作上岗证4、医疗器械生产许可证5、医疗器械产品注册证6、医疗器械产品生产认可表7、生产企业法人营业执照8、医疗器械经营许可证9、经营企业营业执照10、经营企业税务登记证资质审查评议结果参加审查评议人员签字注：1、证件对应栏为“具备”或“不具备”，提供证件复印件律加盖经营公司印章。2、审

9、查评议结果为“通过”或“未通过二叶县中医院（章）叶县中医院医疗器械公开招标评议组采购评分表年月曰参加公开招标采购医疗器械项目名称招标项目编号编号参加评议公司名称依据各项*平分标准实际依*分合计备注商务部分技术部分评标价格123456注：参加招标评议的公司编号以预审文件递交的先后顺序编号为准，与招标评议结果无关联，评委填报请注意此顺序。评委签名：叶县中医院日期:叶县中医院医疗器械公开招标评委计分汇总表年月日参加公开招标采购医疔器械项目名称招标项目编号序号参加招标公司名称各专家评议组评委计分去掉一个最高分去掉一个最低分最终平均得分123456789123456参加计分人签名:叶县中医院年月日叶县中医院医疗器械管理委员会、招标委员会监制