《出生医学证明》首次签发登记表.docx

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出生医学证明首次签发登记表分娩信息产妇姓名住院病历号母亲近期一寸彩色免冠照片粘贴处新生儿性别出生时间年月日时分出生孕周周出生体重克出生身长厘米出生地点省市县（区）医疗机构名称以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。接生人员签字：填表日期：年月日新生儿姓名及其父母相关信息新生儿姓名母亲信息姓名年龄入院时已进行人证身份核验（新生儿母亲签名）国籍民族住址有效身份证件类别有效身份证件号码结婚证编号证明编号父亲信息姓名年龄国籍民族住址有效身份证件类别有效身份证件号码领证人姓名与新生儿关系联系电话有效身份证件类别有效身份证件号码如果领证人不是新生儿母亲，必须提供新生,本人有效身份证件原件。1.母亲签字（手印）的委托书以及领证人以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。出生医学证明一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。领证人签字（手印）：填表日期：年月日注:1.在本表背面粘贴出生医学证明存根、新生儿父母有效身份证、结婚证等复印件以及授权委托书、亲子鉴定证明等原件.2.所有项目要准确、字迹清楚，不能空项，严禁出现涂改.