最新：单孔腹腔镜胃肠恶性肿瘤手术操作中国专家共识.docx

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1、最新：单孔腹腔镜胃肠恶性肿瘤手术操作中国专家共识近年来，腹腔镜手术在胃肠肿瘤治疗中的应用不断深化，手术技术也日臻成熟，在此基础上，更具微创与美容优势的单孔腹腔镜手术（single-incisionlaparoscopicsurgery,SI1.S）得到了越来越多外科医师的关注。在胃肠外科中，SI1.S最早应用于阑尾切除术，后逐渐应用到胃肠的良性疾病、早期恶性肿瘤切除手术以及减重手术中。其在缩短病人切口长度、减轻术后疼痛、加快术后恢复等方面具有一定的潜在优势,但因其技术要求高、学习曲线长，且临床实践相对较少，在世界范围内亦缺乏大样本量的前瞻性随机对照试验（RCT）研究，因而在适应证、操作要点、技

2、术细节等方面尚存争议。为更好地规范并推广SI1.S在胃肠恶性肿瘤手术中的应用与研究，提高SI1.S的质量及安全，由中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组、中国抗癌协会腔镜与机器人外科分会、中国医学装备协会腔镜与微创技术分会共同组织国内胃肠外科领域多位专家，以临床证据为基础，以临床问题为导向，撰写本共识，旨在为SI1.S在我国胃肠恶性肿瘤手术中的规范化应用提供参考依据。1 SI1.S含义与命名Sl1.S是指通过在腹部行单一小切口（35cm）并置入多个腹腔镜器械实施的腹腔镜手术。在开展初期，SI1.S在中文文献中有不同命名，如“单部位腹腔镜手术”、“单切口腹腔镜手术”、“单孔腹腔镜手术”等。目前

3、，在胃肠外科领域，更多的中文文献是以“单孔腹腔镜”对这一技术加以命名1-2。相应的，在英文文献中SI1.S也有多种命名，如laparo-endoscopicsingle-sitesurgery(1.ESS),usingle-incisionlaparoscopicsurgery(SI1.S),single-portlaparoscopicsurgery(SP1.S)w等。在近年的文献中，主要采用“SI1.S”及“1.ESS”两种英文名称，而在近5年的文献中，“SI1.S”的表述更多见l,3-6o由于操作孔的减少以及集中于同一切口内的器械之间存在“同轴效应”而互相干扰，SI1.S的操作难度和技术

4、要求相对较高，且胃肠手术后往往有放置引流管的需求，单孔部位可能对术后引流管的摆放存在一定影响。为了解决上述问题，近年在SI1.S基础上额外增加1个操作孔，可在保持SI1.S优势的同时，很大程度上减少器械间的相互干扰、降低手术操作难度，并提高留置引流的效果。目前，对于这一技术在胃肠外科中的应用，国内外较多学者均认为其亦归于SI1.S范畴7o该技术在英文文献中采用“single-incisionlaparoscopicsurgeryplusoneport(SI1.S+1)”或alaparo-endoscopicsingle-sitesurgeryplusoneport(1.ESSPOP)”等命名，

5、中文文献多称之为单孔加一腹腔镜手术(SI1.S+1)8-12o推荐意见1：SI1.S是指通过在腹部的单一小切口置入多个腹腔镜器械实施的腹腔镜手术；在胃肠手术中，在单孔操作基础上，于腹部额外增加1个操作孔的单孔加一技术，亦可归属为Sl1.S范畴。专家赞同率：86.8%o推荐意见2:以“单孔腹腔镜手术(SI1.S)作为统一命名。专家赞同率：96.2%o2 手术设备与器械SI1.S操作平台包括成品操作平台和自制简易操作平台。(1)成品操作平台：目前有多种成熟的商业化多通道单孔入路操作平台可供选择，可根据术者习惯与实际操作需求，采用SI1.S/SI1.S+1,并选择相应制品。(2)自制简易操作平台：行

6、腹部小切口后置入中小型切口保护套，利用保护套外环套接无菌手套，然后根据需要剪去部分指套末梢，经指套孔置入常规trocar,构建简易操作平台。目前已有的腹腔镜镜头基本均可满足SI1.S/SI1.S+1需要，包括普通30镜、3D腹腔镜、荧光腹腔镜、4K腹腔镜等。SI1.S/SI1.S+1使用的操作器械与常规腹腔镜器械相同，主要包含超声能量设备或电能量设备、无损伤抓钳、无损伤肠钳、剪刀、冲洗吸引器、血管夹、电铲、切割闭合器等。对于体重指数(BMl)偏高的病人，或者根据术中具体情况及术者习惯，可选用加长或预弯曲器械。推荐意见3:SI1.S/SI1.S+1可使用成品操作平台或自制操作平台，常规的腹腔镜镜

7、头和器械均可满足SI1.S/SI1.S+1手术需要，可根据具体情况选择预弯曲器械。专家赞同率：成品操作平台(96.1%),自制操作平台(3.9%);常规器械(96.1%),预弯曲器械(3.9%)o3 单孔腹腔镜胃肠恶性肿瘤手术的适应证和禁忌证3.1 胃癌近年来，SI1.S/SI1.S+1应用于胃癌手术得到了循证医学水平上的验证。已有部分前瞻性研究结果证明了SI1.S/SI1.S+1应用于远端胃癌根治术的安全性和有效性。Omori等13的前瞻性ReT研究纳入了50例SI1.S病人(SI1.S组)及51例传统腹腔镜远端胃癌根治术病人(传统腹腔镜组)，结果显示，SI1.S组手术时间短于传统腹腔镜组，

8、而在手术出血量、并发症发生率、术后恢复时间及术后无复发生存期(recurrencefreeSUrViVa1,RFS)方面差异无统计学意义;Kang等14开展的11期RCT研究对比SI1.S与传统腹腔镜远端胃癌根治术病人的术后生活质量，结果显示，两组病人生活质量评分和短期并发症发生率差异均无统计学意义(P005);Teng等15对比全胃手术应用SI1.S+1/SI1.S+2与传统腹腔镜技术的短期疗效，结果显示，二者在手术时间、出血量、淋巴结清扫数目、住院时间等方面差异均无统计学意义(P0.05)o除上述前瞻性研究外，尚有部分回顾性研究针对SI1.S/SI1.S+1的安全性及有效性进行探索。DU等

9、4针对SI1.S+1的安全性和有效性进行回顾性分析，共纳入90例接受全胃或远端胃癌根治术的胃癌病人，结果显示，SI1.S+1对于早期或进展期胃癌病人安全可行，与传统腹腔镜手术比较，术后并发症发生率差异无统计学意义(P005)。FU等口6的Meta分析中纳入13项研究共1782例行远端胃切除术病人,其中SI1.S组841例、传统腹腔镜组941例，SI1.S与传统腹腔镜手术在手术安全性和肿瘤根治性上相近，且SI1.S组病人术后疼痛更轻、恢复更快、住院时间更短。在长期预后方面，目前尚缺乏高质量的临床研究证据。部分回顾性研究结果显示，SI1.S在远端胃癌根治术方面与传统腹腔镜技术具有相近的5年生存率1

10、7oKUniSaki等18开展了一项针对全胃切除术病人的基于倾向性评分匹配的回顾性队列研究发现，与传统腹腔镜组比较,SI1.S+1组病人手术时间长、出血量少,两组在总生存期(OVeraIlsurvival,OS)、RFS方面差异无统计学意义，但仍缺乏高级别循证医学证据支持。目前，对于SI1.S/SI1.S+1适用于何种分期的肿瘤病人尚无定论。多数研究主要集中于对早期胃癌病例采用SI1.S/SI1.S+1治疗14,19-20o近年来，SI1.S/SI1.S+1亦逐步应用于局部进展期胃癌的治疗，但各研究对于适用的肿瘤分期差异较大，已发表的部分研究的适应证主要为非cT4b期的局部进展期胃癌4,15o

11、我国单孔加一腹腔镜胃癌手术操作专家共识(2020版)推荐SI1.S1适用于CTlb3N0l期胃癌病人7。目前，对于SI1.S/SI1.S+1的肿瘤分期适应证尚存争议，根据本共识编写组专家现场讨论及投票，更多专家认为SI1.S/SI1.S+1对于cT3期及以下分期病人安全可行。关于SI1.S/SI1.S+1适用的手术范围，基于循证医学证据认为，在远端胃切除术，由具有丰富腹腔镜手术经验的外科医师开展,SI1.S/SI1.S+1可达到非劣于传统腹腔镜手术的安全性和肿瘤根治度，未来仍有待更多前性高等级的循证医学依据对其远期预后进行验证4,9,14,21o在根治性全胃切除术上的应用，现有的研究更多集中于

12、SI1.S+1,虽然研究结果显示其可达到较好的安全性和根治度，但在长期预后方面尚有待更多高级别循证医学证据支持。因此，目前推荐具有丰富腹腔镜手术经验者采用SI1.S+1实施根治性全胃切除术15o对于食管胃结合部腺癌(AEG),目前仅有少数实施SI1.S/SI1.S+1的个案报道，几乎没有相关临床研究，结合本共识编写组专家经验认为，目前SI1.S/SI1.S+1应用于AEG为达到足够的手术切缘尚存在较高的手术难度,故暂不推荐SI1.S/SI1.S+1应用于AEG的根治性手术。对于间质瘤等相对切除范围要求较低的其他类型胃恶性肿瘤，已有较多报道证实了单孔腹腔镜手术的安全性，虽然目前缺乏高质量的循证医

13、学证据，但参照胃癌相关适应证，对于间质瘤的单孔腹腔镜手术可适度放宽指征。此外，虽然目前单孔手术已在减重外科取得了一定的效果，但对于恶性肿瘤手术，因肥胖病人术中视野及暴露相对较差，可能影响手术根治度，故目前尚不推荐SI1.S/SI1.S+1应用于BMl较高(BMI30)者。适应证：(D经内镜及影像学检查明确为早期或局部进展期胃癌。(2)肿瘤位于胃窦部或胃体部。(3)BMI25。相对禁忌证：(1)BMl25。(2)SiewertI、n、In型AEG。(3)接受新辅助治疗后的胃癌病人。(4)有上腹部大手术史，或上腹部广泛粘连且经腹腔镜难以游离者。(5)术中发现转移性淋巴结融合成团者。绝对禁忌证：(1

14、)恶性肿瘤伴远处转移。(2)有较严重的器官功能障碍，无法耐受腹腔镜手术。推荐意见4：SI1.S/SI1.S+1应用于胃癌手术应基于传统多孔腹腔镜的适应证和禁忌证，由具有丰富腹腔镜手术经验的外科医师开展。不推荐应用于瘤体较大、转移性淋巴结融合成团病人的胃恶性肿瘤根治手术。SI1.S/SI1.S+1应用于间质瘤可适度放宽手术指征。专家赞同率：cT2期及以下(15.7%),cT3期及以下(47.1%),cT4a期及以下(37.2%)o推荐意见5:SI1.S/SI1.S+1可应用于远端胃切除术；对于根治性全胃切除术，推荐由具有丰富单孔手术经验的外科医师在单孔腹腔镜基础上增加操作孔实施；目前尚不推荐将S

15、I1.S/SI1.S+1应用于AEG。专家赞同率：仅远端胃切除术(33.3%),远端胃或全胃切除术(21.6%),远端胃、全胃或近端胃切除术(45.1%)o3.2 结直肠癌SI1.S及SI1.S+1在结肠癌手术的临床应用已有较多循证医学证据支持。SlMP1.E研究是一项多中心ReT,对比SI1.S与传统腹腔镜结肠癌手术的短期疗效、安全性及病人生活质量，结果显示，SI1.S术后的总切口长度较短、30d术后并发症发生率较低、术后病人短期生活质量较高且疼痛较少22-23o目前，该研究尚未公布其长期生存数据。其他已发表的RCT及大样本Meta分析结果亦显示，SI1.S与传统腹腔镜技术在手术时间、术中出

16、血量等方面差异无统计学意义24-27oWang等28的单中心RCT研究对比了SI1.S+1与传统腹腔镜乙状结肠及高位直肠手术，结果同样显示，两种术式具有相似的术后短期疗效。在长期预后方面，Watanabe等29的RCT研究对比了SI1.S与传统腹腔镜结肠癌手术病人的5年OS和RFS,未显示出两种术式的生存结果差异。此外，尚有较多回顾性研究同样发现，SI1.SSI1.S1在短期和长期疗效方面与传统腹腔镜手术具有相似结果。但整体上目前对于SI1.S/SI1.S+1结直肠癌手术病人的长期预后尚缺乏更多高等级循证医学证据支持30-32o结合现有的相关研究，SI1.S/SI1.S+1应用于左半结肠、右半结肠、乙状结肠、高位直肠肿瘤切除手术的安全性、有效性、长期预后等方面均得到了循证医学证据支持，可由具有丰富腹腔镜手术经验的外科医师开展6,29-