2022《医院胸痛中心质量控制制度》.docx

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1、XX医院胸痛中心质量控制制度为全力支持胸痛中心的建设、发展和认证，做好监督、 考核、质控等工作，确保我院胸痛中心规范化运行，降低 急性心肌梗死患者的病死率，通过有效缩短院前急救时间、 院内延误时间等措施，进一步挽救患者生命，胸痛中心特 制定质量控制管理制度。一、人员组成质量控制管理组组长：XXX质量控制管理组副组长：XXX成员：XXX XXX XXX XXX XXX XXX二、工作职责：1 .质量控制小组每季度召开一次质量分析会议；2 .质量控制小组每季度对典型病例组织讨论分析。3 、质量检测指标(共24项监控指标)：1 .所有急性胸痛患者首次医疗接触至完成首份心电图 时间(FMC-to-EK

2、G) 10 分钟；主要考核首次医疗接触至首份心电图(FMe-to-EKG)时 间WlO分钟以内的比例，并分亚组进行考核，分别是分为 救护车接入院、自行来院、网络医院转诊三个亚组患者。2 .首份EKG(远程传输或院内)至确诊时间WlOnIin。3 .经救护车入院的STEMl患者，院前远程传输心电图至胸痛中心的比例不低于30%4.确保从抽血至获得肌钙蛋白检 测结果W20min05,适合溶栓的患者接受溶栓治疗的比例不低于50%o6,经120入院的STEMl患者直达溶栓场所的比例大于 50%o7 .所有院内溶栓STEMl患者进门-溶栓平均时间应在30 分钟以内，比例不低于75%。8 .所有院前溶栓患者

3、，首次医疗接触-溶栓时间呈现缩 短趋势，且小于30分钟的比例大于30%。9 .网络医院实施转运的STEMI患者，网络医院的door-inanddoor-out （入门到出门）的时间在30分钟以 内。10 .对高度怀疑主动脉夹层或肺栓塞患者，自启动CT室 时间开始，增强CT时间能在30min内进行，1小时内出具结 果。11 .发病至首次医疗接触在12小时以内的STEMI患者实 施再灌注救治的比例不低于75%o12 .对于接受PPCI治疗的STEMl患者，月平均入门-导 丝通过时间不超过90min,且达标率不低于75%。13 .导管室激活时间小于30分钟。14 .经救护车入院（包括呼叫本地120入

4、院及由非PCI 医院转诊患者）且接受PPCI治疗的STEMl患者，绕行急诊 和CCU直达导管室的比例不低于50%o15 .自行来院且接受PPCI治疗的STEMI患者，绕行CCU 从急诊科直接送入导管室的比例不低于75%o16 .溶栓后患者24小时内早期造影的比例不低于50%o17 .初步诊断为NSTEMI/UA的患者实施危险分层评估的 比例达到Io0%。18 .所有ACS患者从确诊到负荷量双抗给药时间在10分 钟以内。19 .所有STEMI患者（除使用第一代溶栓药者外）从确 诊到静脉肝素抗凝给药时间有缩短趋势。20 .所有危险分层评估极高危的NSTEMI/UA患者，从入 门后（首次评估为极高危者）或者病情变化后（再次评估为 极高危者）2小时内在本院或转至上级医院实施紧急PCI的 比例在增加,且不低于30%。21 .所有危险分层评估高危NSTEMI/UA患者，从入门后 （首次评估为高危者）或者病情变化后（再次评估为高危者） 24小时内在本院或转至上级医院实施早期介入治疗的比例 在增加,且不低于30不22 .全部ACS患者院内心力衰竭发生率在降低。23 .全部ACS患者院内死亡率在降低。24 .质量分析会和典型病例讨论会的召开频次为每季度 一次。上述指标力争于2022年上半年全面达标。四、每季度对典型病例进行分析。XX医院胸痛中心 2022年X月X日