2022《四价流感病毒裂解疫苗接种知情同意书》.docx

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1、四价流感病毒裂解疫苗接种知情同意书流行性感冒（流感）是由流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病。流感般表现为急性起病、发热（部分病例可 出现高热，达39-40C）,伴畏寒、寒战、头痛、肌肉、关节酸痛、极度乏力、食欲减退等全身症状。每年流感季节 性流行在全球可导致300万500万重症病例，29万65万呼吸道疾病相关死亡。全人群对流感普遍易感，老年人、 儿童和慢性病患者等高危人群，患流感后出现严重疾病和死亡的风险较高。全球处于新型冠状病毒肺炎疫情防控期间，流感的发生会加大疫情防控难度。接种流感疫苗是预防流感的最有效 手段，可有效减少流感病例的发生，减轻疫情防控的压力，避免流感与新型冠状病毒的双重感染及

2、降低个人、家 庭和社会的负担。【疫苗品种】四价流感病毒裂解疫苗。【作 用】接种本品后，可刺激机体产生抗流感病毒的免疫力。用于预防疫苗相关型别的流感病毒引起的 流行性感冒。【接种方式】肌内注射。【接种对象】本品适用于3岁及以上人群；尤其推荐易发生相关并发症的人群，如儿童、老年人、体弱者、 流感流行地区人员等。【免疫程序】流感季节前或期间进行接种预防接种。接种1针，每次接种剂量为0.5mL【不良反应】少部分人接种后接种部位可能出现疼痛、红、肿等局部反应，或发热、头痛、肌肉痛、疲劳等 全身反应。上述反应通常于1-2天内自行缓解，-一般不需特殊处理。【接种禁忌】1、对疫苗中所含任何成分，包括辅料、甲醛

3、、TritonX-IOO.硫酸庆大霉素过敏者；2、患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期、感冒和发热者；3、未控制的癫痫和患其他进行性神经系统疾病者，有格林-巴利综合征病史者。【注意事项】接种后留观30分钟。如接种本疫苗后出现轻微反应，一般不需特殊处理，可电话咨询接种单 位，必要时赴医院诊治。1、以下情况慎用：家族和个人有惊厥史、患慢性疾病者、有癫痫史、过敏体质者；2、注射免疫球蛋白者，应至少间隔1个月以上接种本疫苗，以免影响免疫效果；3、注射后出现任何神经系统反应者，禁止再次使用；4、与其他肌肉注射一样，血小板减少症，任何凝血障碍或接受抗凝血剂治疗者接种本品时应 谨慎；5、与其他疫苗

4、一样，接种本疫苗可能无法对所有受试者产生100%的保护效果；6、接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。如需了解更多信息，请查看疫苗说明书，若本知情同意书的内容与疫苗说明书发生冲突的，以疫苗说明书为准。为了保证安全有效地接种，请您仔细阅读以上内容，并向医务人员提供您的以下健康信息:正在发热目前患某种急性传染病孕妇患有晚期癌症患有自身免疫系统疾病1个月内接种过其他疫苗，患有心肺功能衰竭患有脱髓鞘病请注明有过敏史是否患有其他严重疾病？请注明曾安全接种过流感疫苗本栏由受种者或监护人填写本人已了解上述信息，承诺如实提供健康状况和是否有接种禁忌等情况。受种者签名：监护人签名：一填表日期：一 一年月日监护人与受种者的关系：C）母亲。父亲。其他（请注明）-本栏由医生填写一根据您提供的信息和目前的健康情况，您此次流感疫苗接种 O可以接种。不可以接种填表医生：接种日期：年一月一日联系电话：接种单位（盖章）：本知情同意书一式两份，受种者或家长、监护人一份，接种单位一份，保存期2年