珠海市民办养老机构护理服务资助申请表.docx

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附件3珠海市民办养老机构护理服务资助申请表（资助年度：年）填报单位（盖章）：填报时间:基本情况机构名称法定代表人地址邮政编码固定电话移动电话电子邮箱核定床位数统一社会信用代码/组织机构代码养老机构设立许可证编号或备案回执编号卫生许可证号医疗机构执业许可证编号医疗合作单位（附合作协议）银行账号财务人员证号人员配比情况医技人员持证人数护士人数持证人数护理员数持证人数入住老人数申请内容月份助数资人一级二级三级助额资金一级二级三级-月二月三月四月五月六月七月八月九月十月十一月十二月合计声明本机构保证以上及所附数据资料真实有效，并承诺遵守珠海市民办养老机构资助暂行办法。如有不实或违反有关规定，愿承担相关法律责任。经办人签名：法定代表人（主要负责人）签名：（单位盖章）年月0审批意见区级民政部门评审意见（单位盖章）承办人签名：年月日市级民政部门评审意见（单位盖章）年月B注：表格栏中的一级指重度失能服务对象；二级指轻度、中度失能服务对象；三级指能力完好服务对象。