重庆市儿科医疗质量控制中心工作报告.docx

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1、重庆市儿科医疗质量控制中心工作报告二C）一四年H一月2014年儿科医疗质控中心工作总结一、中心基本情况我中心自2011年9月开始筹备，在重庆市卫生局和重庆市医疗质量控制中心的指导下逐步开展工作，2012年正式成立。质控中心以重庆儿童医院李廷玉院长为主任，副主任6名，顾问2名，涵盖重庆市多个儿科医院，各个儿科专业的专家。我中心按照2012年4月成立以来建立的儿科医疗质控中心的职责，按照质控标准、考核办法进行持续质量改进。质控中心不仅评价临床医疗活动是否符合法律、法规、制度和技术规范，也评价医务护理部门出台的规章制度是否完善。其目的的是多从制度层面、流程层面、注重系统问题，从源头上提出整改措施。二

2、、开展工作及成绩1 .完善中心的组织结构，更新并完善质量控制专家库，现有专家库包括28名成员，涵盖各个儿科专业、包括重庆主城区及多个区县的多个级别儿科医院的专家成员（见附件一），以利于在各个儿科医疗单位开展质控工作。2 .按中心年初制定的质控程序，完善儿科病案的质控方案，包括病历首页、终末病历、运行病历的质控细则（见附件二），并把该质控方案发送给区域内多个儿科医疗机构，进行试运行，以待进一步改进。为远期卫计委审核通过后作为区域内定期常规儿科病案考核方案奠定基础。3 .按中心制定的专业技术人员培训方案，对各个梯度儿科人才进行培养，包括举办国家级及重庆市的继续教育项目（见附件三），提高中心各个医疗

3、机构儿科医疗人员专业技术水平，为提高远期儿科医疗质量打好基础。2014年9月重庆儿童医院在重庆承办了中华医学会第19届全国儿科年会，参会代表3000余名，通过会议的各项学术交流，提升了我区域儿科中心向全国辐射的能力。4 .开展儿科质控工作培训，为区域内的儿科从业人员规范开展质控工作提供理论指导。在前期建立好大的质控框架基础上，结合各个儿科医疗机构的实际情况，请中心顾问卢仲毅教授进行“如何开展科室质控”的讲座，收到各个专业、各个机构儿科医务工作者的好评。中心还结合流行季节、突发疾病等实际情况开展了手足口病、埃博拉病毒相关疾病管理等讲座，实时更新中心各位儿科医务工作者的知识。5 .继续积极推进临床

4、路径和单病种质量管理。为了规范中心下属的各儿科医疗机构医疗行为，加强同质化服务，我中心根据卫计委颁布的儿科临床路径病种，根据我中心各个医院具体情况进行了修订，经讨论初步拟定毛细支气管炎、轮状病毒肠炎、腹股沟斜疝为前期在中心推广的临床路径。组织专家讨论上述疾病的临床路径的方案和表单，已完成初稿（见附件四），待卫计委审核通过后在区域内各儿科医疗机构实施。6 .逐步完善围手术期患者安全管理。中心在前期建立的围手术期各项管理制度基础上，重点进行围手术期安全核查和非计划二次手术的上报工作，完善了围手术期安全核查检查表单、要点，非计划二次手术上报、审批流程和管理制度，为围手术期医疗质量控制重要内容。三、存

5、在的主要问题1 .目前虽然中心仅对毛细支气管炎、轮状病毒肠炎、腹股沟斜疝三个病种进行标准化的路径管理，但各个疾病变异及影响的因素较多，收治的医疗机构实际情况差异较大，因此在区域内各个儿科医疗机构推广开展困难，无法得到有效的统计数据。2 .前期已经收集整理儿科质控中心信息资料，各个资料交流多数为人员联系，效率相对低下，辐射面有限，参加人员有限。3,区域内各个级别的医疗机构实际情况差异较大，参差不齐，如何按照统一的标准管理困难。没有有效的奖惩制度，在区域内推广和实施中心的各项质控管理有难度。四、2015年工作计划1 .继续推行标准化临床路径管理工作，以此为契机，在区域内推广儿科常见病多发病的诊疗规

6、范和指南（包括单病种质量控制），进一步完善儿科常用技术规范。2 .建立区域内新生儿科/室和儿科病房建设标准和指南，是区域内各儿科医疗机构按统一标准管理。3 .建立儿科医疗质量的检查及评比工作体系，建标准，建体制，承担儿科医疗质量的检查、评比工作。4 .与国内儿科医疗质量管理先进的地区建立交流合作，邀请专家来渝进行指导，举办与质量控制相关的管理与技术培训重庆市儿科质控中心重庆医科大学附属儿童医院二O一三年十一月附件一：重庆市儿科医疗质量控制中心专家库成员名单一、中心负责人主任：李廷玉重庆医科大学附属儿童医院副主任：李秋重庆医科大学附属儿童医院魏光辉重庆医科大学附属儿童医院符州重庆医科大学附属儿童

7、医院赵晓东重庆医科大学附属儿童医院史源第三军医大学附属大坪医院赵聪敏第三军医大学附属新桥医院顾问：卢仲毅重庆医科大学附属儿童医院李华强第三军医大学附属大坪医院二、专家库成员田杰重庆医科大学附属儿童医院许峰重庆医科大学附属儿童医院余加林重庆医科大学附属儿童医院包蕾重庆医科大学附属儿童医院刘恩梅重庆医科大学附属儿童医院黄英重庆医科大学附属儿童医院蒋莉重庆医科大学附属儿童医院黄志重庆医科大学附属儿童医院易启建重庆医科大学附属儿童医院刘晓燕重庆医科大学附属儿童医院于洁重庆医科大学附属儿童医院宪莹重庆医科大学附属儿童医院唐雪梅重庆医科大学附属儿童医院朱朝敏重庆医科大学附属儿童医院许红梅重庆医科大学附属儿

8、童医院熊丰重庆医科大学附属儿童医院钟家容重庆医科大学附属儿童医院傅跃先重庆医科大学附属儿童医院李映良重庆医科大学附属儿童医院吕麟亚重庆医科大学附属儿童医院何念海第三军医大学附属西南医院陈静重庆市第五人民医院钟晓云重庆市妇幼保健院谭秋三峡中心医院儿童分院叶荣明长寿区人民医院龙华涪陵中心医院蒋守福铜梁县人民医院王艳重庆医科大学附属永川医院三、秘书许峰重庆医科大学附属儿童医院张雪梅重庆医科大学附属儿童医院附件二：重庆市儿科医疗质量控制中心病史质控细则单项否决项目及判定等级表单项否决项目判定等级单项否决项目判定等级单项否决项目判定等级大型及以上或新开空白首页丙展手术无术前讨论记录乙同意书无家属签名乙无

9、死亡记录丙手术病人无手术记录丙输血前无相关检查结果乙有证据证明病历记录无出院记录乙无交（接）班记录乙系拷贝行为导致的原则性错误乙无入院记录乙抢救病人无抢救记录乙无整页病历记录造成病不完整乙无首次病程记录丙死亡病例无死亡讨论记录乙未取得执业医师资格的医务人员书写记录乙缺上级医师查房记录乙无医患沟通记录乙无本院合法执业的医务人员审改及签名病例分型为疑难者无疑难病历讨论记录乙转科病人无转科记录乙涂改病历乙手术病人无麻醉前/后访视记录丙无长期/临时医嘱乙篡改、伪造病历丙手术病人无术前小结记录乙无各种知情同意书乙因病历书写错误导致丙/乙手术病人无麻醉记录乙无对诊断、治疗有重要价值的辅检查报告乙被判定医疗

10、事故/或医疗纠纷住院病案终末质量评分项目分值缺陷内容首页10分首页项目空白首页亶传染病漏报&血型错填aHbSAgaHCV-AbaHIV-AgIi错填主要诊断选择错误2诊断不忘范2诊断窗漏2t情况.S=错后漏填2药物过敏未填或显写错误2手未名称未填或标填2无医师签M2院内晟染未填3其它不规范书写（包括漏项、缺项及填写着欠缺）0.5/项出院记录10分出院（死亡）记录无死亡记录应无出院记录&入院情况：无记录2记录有严重缺陷，中度缺陷2轻度缺陷1诊疗经过：无记录2记录有严重缺陷W中度缺陷Z族缺陷1出院医嘱及康复治疗意见：无记录己录有严重缺陷G度缺陷叠度缺陷出院诊断填写有缺陷或遗漏2死W记录中死亡时间覆

11、体或与赢、体温电不符Z或未写明死亡原因2其它不规范书写（包括漏项、缺项及填写有欠缺）0.5/项入院记录15分无入院记录百主诉无记录g描述有重大缺陷或中度缺陷工轻度缺陷J=与现病史不符2现病史无记录金描述有重大缺陷4中度缺陷2轻度缺陷！个人知埴去史/彖庭史无记录2/项记录有缺陷1/项体格检查无记录a记录有严重缺陷工中度缺陷2轻度缺陷Ji标志性阳性体征遗漏2及有鉴别鲁义的阴性体征遗漏2无专科后查记录记录有缺陷1辅助检查入院前辅助检查结果未记录3记录不准确2不完善1诊断无初步诊断、修正诊断诊断书写有缺陷2诊断依据有缺陷2诊疗计划无计划5计划不合理工不全面S=不具体1其它不规范书写（包括漏项、缺项及填

12、写有欠缺）&5/项病程记录25分（非手术病历40分）无病程记录丙首次病程记录无记录乙记录有严重缺陷工中度缺陷Z轻度缺陷！日常病程记录未按规定次数记录5Z记录有严重缺陷必项中度缺陷2/项有轻度缺陷项术前/后病程记录无记录未按规定次数记录更达记录有严重缺陷工中度缺陷2轻度缺陷工主治医师查房记录映首次主治医师查房记录记录有严重缺陷2中度缺陷2轻度缺陷N未按规定次数记录2主治医师云房医嘱或诊疗计划未执行的原甬未记录3主任医师查房记录未按规定次数记录2记录有严重缺陷至中度缺陷2轻度缺陷工主任医师查房医嘱或诊疗计划未加行的原因未记录3疑难病例讨论记录病例分型为疑难者无疑难病历讨论记录乙记录有严重缺陷或中度

13、缺陷幺轻度缺陷！交（接）班记录无记录4记录有严重缺陷M中度缺陷2轻度缺陷1转科记录无记录区记录有严重缺陷Z中度缺陷Z轻度缺陷1阶段小结无记录5记录有严重缺陷工中度缺陷2轻度缺陷i抢救记录无记录&记录有严重缺陷工中度缺陷2轻度缺陷I会诊记录无记录5记录有严重缺陷为中度缺陷2轻度缺陷1未记录会诊意见2执行情况2死亡病例讨论记录无讨论记录&未在规定时间内讨论g记录有严重缺陷或中度缺陷么轻度缺陷！医患沟通记录无记录乙未按规定次数记录3记录有严重缺陷3中度缺陷2轻度缺陷1治疗措施记录治疗不当2检查不当2重要治疗措施未记录工记录有缺陷2未反映重要医嘱的修改及分析3未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明病情

14、演变及处理记录病情变化时无分析、判断、处理及结果记录2/项记录有缺陷S=或未向患者及其近亲属告知2修改诊断时未记录修改理由2辅助检查结果记录重要价值的辅助检查结果未记录或记录有误2对检查结果异常的无分析及处理意见2对危急值报告无应答2有创操作及特殊治疗记录无记录5记录有严重缺陷工中度缺陷工轻度缺陷1临床路径表单无表单记录2记录有严重缺陷工中度缺陷2轻度缺陷j.其它不规范书写（包括漏项、缺项及填写有欠缺）Q.5/项手术相关记录15分术前小结无记录乙记录有严重缺陷工中度缺陷2轻度缺陷L术前讨论记录大型及以上或新开展的手术无术前讨论记录4记录有严重缺陷工中度缺陷2轻度缺陷，麻醉相关记录无麻醉前/后访

15、视记录乙访视记录有严重缺陷3中度缺陷2轻度缺陷1无麻醉记录乙麻醉记录有严重缺陷2中度缺陷2轻度缺陷1.手术相关记录无手术记录亘记录有严重缺陷或中度缺陷Z轻度缺陷Ji无手术安全核查记录乙或记录有严重缺陷工中度缺轻度缺高i其它不规范书写（包括漏项、缺项及填写有欠缺）0.5/项知情同意书5分知情同意书无手术区麻醉乙特殊检查&特殊治疗&同意书同意书记录有严重缺陷或中度缺陷2轻度缺陷!所有应做而家属拒做的辅检等无家属拒绝的签名!算它不规范正写鱼5/9辅助检S5分完整性及归档无对诊断、治疗有重要价值的辅检报告乙输血前无相关检查结果无病历中已记录的检验、检查结果无报告单现有相关辅检医嘱无报告单4/项辅检报告严重缺陷灸中度缺陷2轻度缺陷无三大常