胰腺癌综合诊治指南2024版.docx

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1、胰腺癌综合诊治指南(2024版)中国抗癌协会胰腺癌专业委员会胰腺癌发病呈快速上升趋势。2024年美国癌症协会发布的数据显示，美国胰腺癌新发病例数男性列第11位、女性列第8位，居恶性肿瘤死亡率第4位。中国国家癌症中心最新统计数据也显示，胰腺癌位列中国城市男性恶性肿瘤发病率的第8位，居大城市(北京、上海)人群恶性肿瘤死亡率的第5位。胰腺癌的诊治现状不容乐观,但在肿瘤学新理念的推动下临床诊疗水平近年取得明显进步：(1)多学科协作诊疗模式(MuItidiscipIinaryTeam,MDT)得到普及，由多学科专家依据肿瘤临床及分子生物学特征，结合病人体能状况制定出个体化治疗方案，贯穿诊疗全程。(2)高

2、通量测序技术联合系统生物学分析对胰腺癌进行分子分型，同时结合皮下或原位移植瘤动物模型(Patient-DeriVedXenograftModel,PDX模型)开展药物敏感性的临床前探讨，为胰腺癌个体化诊疗”供应线索。(3)临床试验的开展和多中心跨区域合作为胰腺癌新药研发和治疗方案的优化供应了高级别循证医学证据，为改善病人预后供应参考。为此，中国抗癌协会胰腺癌专业委员会结合中国国情制定了胰腺癌综合诊治指南(2024版)，以期规范和提高我国胰腺癌诊治水平。1.胰腺癌的诊断：胰腺癌起病隐匿，早期症状不典型，常表现为上腹部不适、腰背部痛、消化不良或腹泻等，易与其他消化系统疾病相混淆。病人食欲减退，体重

3、下降，出现症状时大多已属中晚期。1.l胰腺癌危急因素的筛选：(1)长期吸烟、高脂饮食、体重指数超标、过量饮酒、伴发糖尿病或慢性胰腺炎等是胰腺癌发病的危急因素。(2)CDKN2A.BRCA12,PA1.B2等基因突变被证明与家族性胰腺癌发病亲密相关。1.2试验室检查：(1)糖类抗原CA19-9是目前最常用的胰腺癌诊断标记，具有以下临床特征：血清CA19-937UZmI作为阳性指标，诊断胰腺癌的灵敏度和特异度分别达到78.2%和82.8%90约10%胰腺癌病人呈1.ewis抗原阴性，CA19-9不上升，此时需结合其他肿瘤标记物如CA125和/或癌胚抗原(CEA)等帮助诊断。发觉CA19-9上升者，

4、解除胆道梗阻或胆系感染等因素后则高度怀疑胰腺癌。(2)血糖改变也与胰腺癌发病或进展有关：老年、低体重指数、无糖尿病家族史的新发糖尿病者，应警惕胰腺癌的发生。既往长期罹患糖尿病，短期出现血糖波动且难以限制者，亦应警惕胰腺癌的发生。前瞻性探讨显示空腹血糖每上升0.56mmol1.,胰腺癌发病风险增加14%0(3)其它诸多生物靶标如外周血内microRNAsCtDNA,外泌体内Glypican-I等也具有潜在临床应用前景，尚待高级别循证医学证据的证明。1.3影像学检查：影像学技术诊断胰腺癌的基本原则为：完整(显示整个胰腺)；精细(层厚13mm的薄层扫描)；动态(动态增加、定期随访)；立体(多轴面重建

5、，全面了解毗邻关系)。(1)增加三维动态CT薄层扫描是目前诊断胰腺癌最常用的手段，能清楚显示肿瘤大小、位置、密度及血供状况，并依此推断肿瘤与血管(必要时采纳计算机断层血管成像，ComputedTomographyAngiography,CTA)、邻近器官的毗邻关系，指导术前肿瘤的可切除性及新协助化疗疗效评估。(2)磁共振成像(MagneticResonanceImaging,MRI)除显示胰腺肿瘤解剖学特征外，还可清楚地显示胰腺旁淋巴结和肝脏内有无转移病灶；且在与水肿型或慢性肿块型胰腺炎鉴别方面优于CT。磁共振胰胆管造影(MagneticResonancechoIaniopancreatogr

6、aphy,MRCP)与MRI薄层动态增加联合应用，有助于明确胰腺囊/实性病变(尤其是囊腺瘤、IPMN的鉴别诊断)，并进一步明确胰、胆管的扩张及侵扰状况，诊断价值更高。(3)正电子放射断层显像/X线计算机体层成像(POSitTOnEmissionTomography-ComputedTomography,PET/CT)显示肿瘤的代谢活性和代谢负荷，在发觉胰外转移，评价全身肿瘤负荷方面具有明显优势。(4)超声内镜(EndoscopicUltrasonography,EUS)在内窥镜技术的基础上结合了超声成像，提高了胰腺癌诊断的敏感性和特异性特殊是EUS引导细针穿刺活检(FineNeedIeASPi

7、ratiOn,EUS-FNA),成为目前胰腺癌定位和定性诊断最精确的方法。另外，EUS也有助于肿瘤分期的推断，对T1-2期胰腺癌的敏感性和特异性分别达到72验和90%；而对T3-4期敏感性和特异性分别为90%和72%o1.4病理学检查：组织病理学和/或细胞学检查是诊断胰腺癌的“金标准”。除拟行手术切除的病人外，其余病人在制订治疗方案前均应力争明确病理学诊断。目前获得组织病理学或细胞学标本的方法包括：(1)EUS或CT引导下穿刺活检；(2)腹水脱落细胞学检查；(3)腹腔镜或开腹手术下探查活检。2 .胰腺癌的病理类型：依据WHO分类，胰腺恶性肿瘤依据组织起源可分为上皮来源和非上皮来源，其中上皮来源

8、的主要包括分别来自于导管上皮、腺泡细胞和神经内分泌细胞的导管腺癌、腺泡细胞癌和神经内分泌肿瘤以及各种混合性肿瘤。本胰腺癌指南中主要针对导管腺癌(包括腺鳞癌、胶样癌(黏液性非囊性癌)、肝样腺癌、髓样癌、印戒细胞癌、未分化癌、伴有破骨样巨细胞的未分化癌等特殊亚型)和腺泡细胞癌。随着一系列高通量分子病理技术的应用，胰腺癌的分子分型(详见表1),为临床药物选择供应了肯定参考：如基因组不稳定型因合并BRCA通路突变或信号异样，被认为对粕类药物敏感；而免疫型因表达较多的肿瘤特异性抗原及存在相关免疫细胞浸润，可能从免疫治疗中获益。然而受目前取材方式的限制和高通量检测过程耗时较长等因素的影响，分子分型尚不能常

9、规开展并用于指导临床治疗,但胰腺癌分子分型的探讨可能会成为将来开展“个体化综合诊疗”的基础。表I胰腺癌分子分型的研究,现状出处例数亚型NatMcdw(2011)62经典型类间质型外分泌样型Nature25(2015)I(M)稳定型局部垂排分散型非稳定型NatGcncr1(2015)201经典型基底细胞型Nature24(2016)456内分泌外分泌腺始状亚型胰腺祖细胞亚型免疫原性亚型1.;异常分化亚型JAMAOncoI2s(2017)160年龄相关型双性断欠修复型错配修复型痛因不明型3 .胰腺癌的分期：新版(第8版)AJCC-TNM胰腺癌分期系统的好用性和精确性在我国多中心探讨中获得验证(详见

10、表2)o但在如何更好地平衡分期系统中肿瘤大小与淋巴结转移的相关性，以及如何结合肿瘤生物学因素进行优化等方面，这一分期系统仍须要更深层次的探讨。表2版腺癌AJCC第八版分期系统Tx原发肿病无法评估TO无原发肿瘤证据Tis原位癌Ti肿瘤最大径2cmTla肿痢最大径0.5cm原发肿痛b肿瘤最大径0.5Cm且V1.oCm(T)Tlc肿瘤最大径1.OcmJ1.2.OcmT2肿疵最大径2cm且“cmT3肿病故大径4cmT4肿瘤不论大小，累及腹腔干、肠系膜上动脉，和(或)肝总动脉Nx区域淋巴结无法评估,/、NO无区域淋巴站转移区域:林巴结(N)Nl1-3枚区域淋巴结转移N24枚及以上区域淋巴结转移MO无远处

11、转移远处转移(M)Ml有远处转移分期0TisNOMOIATlNOMOIBT2NOMOIIAT3NOMOIIBTi-3NlMOIllT4AnyNMOAnyTN2MOIVAnyTAnyNMl4 .胰腺癌的外科治疗：根治性切除(RO)仍是目前治疗胰腺癌最有效的方法。术前应开展MDT探讨，依据影像学评估将胰腺癌分为：可切除胰腺癌，交界可切除胰腺癌，局部进展期胰腺癌，合并远处转移的胰腺癌(详见表3)。表3胰腺癌可切除性的评估可切除状态动脉静脉可切除腺腺癌肿病未侵犯腹腔干动脉、肠系膜上动脉和肝总动脉。肿疱未侵犯肠系膜上静脉和门静脉，或侵犯但没有超过180度，且静脉轮库规则。段头和肢颈部肿瘤：肿摘侵犯肝总动

12、脉，但未累及蝮腔干或左右肝动脉起始部，可以被完全切胺头和陵颈部肿瘤：除并重建：肿疱侵犯肠系膜上动脉.肿瘤侵犯肠系膜上静脉或门才争脉超但没有超过180度：若存在变异的动过1X（）度或侵犯虽未超过1X0度，但脉解剖（如：副肝右动脉,替代肝右存在静脉轮麻不规则：或存在好脉血动脉，替代肝总动脉，以及替代或副桧,切除后可进行安全的静脉重建：交界可切除动脉的起源动脉），应注意明确是否肿病侵犯及侵犯程度可能影响手术肿疱触及下腔静脉。帙腺疼决最.腺体/尾部肿痛：胰体/足部肿痼：肿痫侵犯脾静脉门前脉汇入处.或侵肿病侵犯腹腔千未超过180度：犯门好脉左M没有超过180度，但存肿瘤侵犯腹腔干起过180度，但未侵在却

13、脉轮廊不现则：且有合适的近端犯腹主动脉，且胃十二指肠动脉完祭或运端血管可用来进行安全的和完不受侵犯。整的切除和静脉重建：肿瘤触及下腔W.胰头和媵颈部肿痛：胺头和胰颈部肿疱：肿痫侵犯或栓塞（疝检或血检）导致肿病侵犯肠系膜上动脉越过180度：肠系膜上冷脉或门好脉不可切除或肿疝侵犯腹腔干超过180度：建：局部进肿病侵犯肠系膜上动脉第一空肠支。肿疱侵犯大部分肠系膜上露脉的近展期物端空肠引流支。不可切除腺体/尾部肿臧：胺体/尾部肿痫：腺腺痣肿疱侵犯肠系膜上动脉或腹腔干超肿疱侵犯或检束（可能是病检或血过180度：肿瘤侵犯腹腔干和腹主动栓）导致肠系膜上筋脉或门静脉不可脉。切除重建。二二e远处转移（包括非区域

14、淋巴结转移）。远处转移（也括非区域浜巴结转移）。处转移注：胰腺癌的可切除性评估，一方面取决于肿病与血管之间的解剖学关系，另一方面则取决于术者的技术水平。因此，不同的临床诊治中心在评估可切除性的方面可能会存在差异。此外，鼓励临床医生在留像学资料评估的基础上结合肿掩的生物学特性来评估胰腺癌的可切除性。4.1 可切除胰腺癌的手术治疗：（1）胰头癌：举荐根治性胰十二指肠切除术。包括完整切除胰头部及钩突，并行区域淋巴清扫。要求胆管、胃或十二指肠、胰颈和肠系膜上动脉切缘阴性。微创根治性胰十二指肠切除术在手术平安性、淋巴结清扫数目和RO切除率方面与开腹手术相当，但其“肿瘤学”获益性有待进一步的临床探讨证明，

15、举荐在专业的大型胰腺中心由有阅历的胰腺外科医生开展。（2）胰体尾癌：举荐根治性胰体尾联合脾脏切除术。微创胰体尾切除术的手术平安性和根治性与开腹手术相比无显著差异，已获得较为广泛的应用与认可，但其“肿瘤学”获益性仍需进一步临床探讨证明，举荐在专业的大型胰腺中心由有阅历的胰腺外科医生开展。根治性顺行模块化胰脾切除术（RadiCalAntegradeModularPancreatosplenectomy,RAMPS）在提高肿瘤RO切除率和淋巴清扫方面具有优势，但其对病人长期生存的影响有待临床探讨证明“（3）部分胰腺颈部癌或胰腺多中心病灶的病人，可考虑行全胰腺切除。此类病人的手术操作及围手术期处理更加困难，举