云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法（征.docx

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1、云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法（征求意见稿）第一章总则第一条为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，更好解决职工医保参保人员普通门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，根据国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（国办发202114号）精神，结合我省实际，制定本实施办法。第二条坚持保障基本，确保保障水平与经济社会发展水平相适应。坚持社会共济，充分发挥统筹基金作用，提高医保基金使用效率。坚持协同联动，完善门诊保障机制和改革个人账户同步推进。坚持立足基层，发挥门诊共济保障机制作用，推动完善基层医疗卫生服务体系。第三条本办法适用于

2、本省职工医保全体参保人员，包括在职职工、退休人员和灵活就业人员。第四条省级医疗保障部门负责全省职工医保门诊共济保障政策制定及业务指导。各州（市）、县（市、区）医疗保障部门负责本行政区域内职工医保门诊共济保障工作的组织实施。各级医疗保障经办机构负责门诊共济保障的经办管理服务工作。第二章门诊共济保障第五条职工医保参保人员在定点医疗机构（定点互联网医疗机构）就诊、符合条件的定点零售药店购药，产生符合医保规定的政策范围内医疗费用（以下简称政策范围内费用），纳入普通门诊保障。第六条在一个自然年度内（下同），参保人员每次普通门诊就诊，统筹基金起付标准为：一级及以下定点医疗机构（含村卫生室、社区卫生服务站等

3、，下同）20元，二级定点医疗机构40元，三级定点医疗机构60元。第七条普通门诊政策范围内费用统筹基金支付比例为：一级及以下定点医疗机构60%,二级定点医疗机构55%,三级定点医疗机构50%o退休人员的支付比例高于在职职工10个百分点。第八条普通门诊统筹基金年度最高支付限额全省统一为6000元。超过普通门诊年度最高支付限额6000元的普通门诊政策范围内费用，按职工医保住院待遇保障，统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。第三章个人账户第九条在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，每月计入标准为本人月参保缴费基数的2%0退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度为实施改

4、革当年基本养老金平均水平的2%左右，具体划入额度为：70周岁以下退休人员每月划入106元，70周岁及以上退休人员每月划入142元。第十条个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或者定点零售药店发生的政策范围内自付费用。还可以用于支付：（一）参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。（二）参保人员的配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。（三）参保人员及其配偶、父母、子女参加职工大额医疗费用补助、长期护理保险、购买商业医疗保险等的个人缴费及家庭医生签约服务的个人承担费用。第四

5、章管理服务第十一条根据临床诊疗需求增加基层医疗卫生机构常见病、多发病的医保目录药品、基本药物和集中带量采购药品备药品种和数量，做好供应保障。第十二条支持定点零售药店开通门诊统筹服务，将符合条件的定点零售药店纳入门诊统筹管理。医疗机构不能提供的医保目录内药品，在确保医疗安全的前提下，参保人员可凭本省定点医疗机构（定点互联网医疗机构）通过电子处方流转平台流转的外配处方，在纳入门诊统筹管理的定点零售药店购买，发生的费用可由统筹基金按规定支付，执行开具处方的定点医疗机构医保待遇政策。第十三条纳入门诊统筹管理的定点零售药店销售价格由定点零售药店自行制定，倡导参考省药品集中采购平台价格销售医保药品。纳入门

6、诊统筹管理的定点零售药店医保目录内药品执行医保支付标准。其中，协议期内谈判药品、集中带量采购药品等已制定医保支付标准的药品按照医保支付标准执行；其他医保目录内药品，按不高于省药品集中采购平台药品挂网价格的实际销售价格作为医保支付标准，实际销售价格高于平台挂网价格的部分，医保统筹基金不予支付。第十四条完善分级诊疗和家庭医生签约服务，支持基层医疗机构做好日常慢性病管理和常见病诊治。鼓励基层医疗卫生机构开设全科医学门诊或慢病门诊，对病情稳定并需长期服用药物的患者，可按规定开具长处方。第十五条完善与门诊共济保障相适应的付费机制。完善医保定点医药机构服务协议管理，强化协议条款约束作用，健全医疗服务监控、

7、分析和考核体系，引导定点医疗机构规范提供诊疗和用药保障服务，引导定点零售药店规范药品管理。第十六条完善门诊异地就医直接结算管理服务机制，进一步扩大门诊省内及跨省定点医药机构联网结算范围，便利参保人员在定点医疗机构就医和定点零售药店购药。第十七条严格执行医保基金预算管理制度，普通门诊统筹费用纳入年度总额预算管理。加强基金审核制度和内控制度建设，强化基金风险防控。第十八条强化对门诊医疗行为和医疗费用的监管，规范门诊医药服务，严厉打击利用门诊待遇骗取医保基金的违法违规行为，涉嫌犯罪的移交司法部门予以处理。第五章组织实施第十九条职工医保门诊共济保障机制涉及广大参保人员切身利益，各州（市）人民政府要高度

8、重视，切实加强组织领导，建立协调机制，抓好工作落实。第二十条各统筹地区要按照本实施办法，科学决策，统筹安排，结合本地实际进一步明确和细化政策规定，做好改革前后的政策衔接，确保参保人员待遇平稳过渡，积极稳妥实施改革。第六章附则第二十一条省级医疗保障、财政、卫生健康、药监部门可根据国家部署、医保基金支付能力、医学技术发展等情况对门诊共济相关政策适时进行调整。第二十二条本办法由省级医疗保障部门负责解释。第二十三条本办法自2024年月曰施行。2021年12月22日印发的云南省人民政府办公厅关于印发云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法（暂行）的通知（云政办规（2021）1号）同时废止。关于云南省职

9、工基本医疗保险门诊共济保障实施办法（征求意见稿）的起草说明一、起草背景及要求2021年，国务院办公厅印发关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（国办发202114号，以下简称指导意见），要求全国各省（区、市）实施职工医保门诊共济改革，建立普通门诊费用统筹保障机制，改革职工医保个人账户。2021年12月，省政府办公厅印发云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法（暂行）（云政办规20211号，以下简称暂行办法），按照分步实施、逐步到位的原则，2022年4月1日我省启动职工医保门诊共济改革，改革在职职工个人账户计入标准，2023年1月1日，全省各统筹地区全部启动改革。为贯彻落实国家

10、指导意见中退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入”的改革要求，稳妥完成职工医保门诊共济改革目标任务，在充分调研论证、认真分析测算的基础上，对暂行办法进行修订，形成了云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法（征求意见稿）（以下简称征求意见稿X二、主要内容征求意见稿对暂行办法的修订主要有3个方面：（一）关于个人账户划入标准。按照国家实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右”的要求，以2024年全省平均养老金预测数为基数按一定比例计算，同时考虑70周岁以下及以上参保人医保基金支出差异，确定全省统一的退休人员个人账户划入定额标准为：70周岁以下退休人员每月划入106元，70周岁及以上退休人员每月

11、划入142元。（二）关于提高待遇标准。在暂行办法的基础上进一步提高普通门诊待遇。一是降低起付标准。每次就诊起付标准，一级及以下定点医疗机构由30元降为20元，二级定点医疗机构由60元降为40元，三级定点医疗机构由90元降为60元。二是提高退休人员支付比例。由原来退休人员比在职职工高5个百分点提高到10个百分点。三是将全省普通门诊支付限额统一为6000元，超过普通门诊支付限额的政策范围内医疗费用，按统筹地区职工医保住院报销比例进行报销。（三）关于优化管理服务。明确了提升就医购药可及性便捷性的措施。一是支持定点零售药店开通门诊统筹服务，将符合条件的定点零售药店纳入门诊统筹管理，医疗机构不能提供的医保目录内药品，在确保医疗安全的前提下，参保人员可凭本省定点医疗机构（定点互联网医疗机构）通过电子处方流转平台流转的外配处方，在纳入门诊统筹管理的定点零售药店购买，发生的费用可由统筹基金按规定支付，执行开具处方的定点医疗机构医保待遇政策。二是根据临床诊疗需求增加基层医疗卫生机构常见病、多发病的医保目录药品、基本药物和集中带量采购药品的备药品种和数量。三是鼓励基层医疗卫生机构开设全科医学门诊或慢病门诊，对病情稳定并需长期服用药物的，可按规定开具长处方。