临床失衡综合征、韦尼克脑病、低血压、低血糖等维持性血液透析过程中突发意识障碍原因和处理办法.docx

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1、临床失衡综合征、韦尼克脑病、低血压、低血糖等维持性血液透析过程中突发意识障碍原因和处理办法维持性血液透析(MHD)是慢性终末期肾病患者的主要治疗方式。在透析治疗过程中，患者可能会出现不同程度的意识障碍，轻则影响正常治疗效果，重则危及生命安全，对患者的预后和生存质量造成严重影响。失衡综合征失衡综合征(disequilibriumsyndrome,DS)常发生于透析中或透析后期，最常见的临床表现是恶心、呕吐、头痛、视力模糊、烦躁不安、疲劳、肌肉抽搐、震颤和高血压，更严重的罕见表现包括癫痫发作、精神状态改变、昏迷和死亡，脑电图显示弥漫性慢波。DS发生的危险因素包括：年轻、严重尿毒症、初次透析时尿素显

2、著减少、超滤透析、透析液钠浓度低、高通量和大表面积透析器以及已存在的神经系统疾病。DS发病机制尚不明确。透析会引起病人溶质含量迅速减少，血浆渗透压降低，血液和脑组织渗透压差增大，水就会向脑组织内转移,引起颅内压升高、颅内PH发生变化。在透析过程中，血液流速增加，使得病人血液中HC03-增加速度也提高，HC03-能够通过血脑屏障调节颅内PHo如果颅内pH纠正速率较快，则会发生脑脊液和脑组织反常性酸中毒，脑组织内阳离子渗透活性变化，进而引起脑水肿。应对策略1 充分的诱导透析。对于初次透析的或透析前血尿素及血肌酎较高的患者，进行短时间、多次透析，采用小面积透析器、低流量透析，后逐步进入常规透析。2

3、对于经常发生失衡症状的患者，可适当缩短透析时间及间隔时间。3 透析过程中，根据患者血压情况适当增加透析液的钠浓度，补充高渗糖，并予以吸氧；如失衡症状严重，立即终止透析，进行鉴别诊断，排除脑卒中，给予20%甘露醇静滴，昏迷病人通常在24小时内好转。4 嘱病人勿食用过多蛋白质含量高的食品。韦尼克脑病韦尼克脑病是由于维生素Bl缺乏所引起的代谢异常性脑病，通常急性或亚急性起病，在透析中或透析结束后出现，主要临床症状为意识障碍、眼肌麻痹和共济失调性步态。卢页脑MR可协助诊断。韦尼克脑病的发生大多与慢性酒精中毒有关，但也见于各种因素所致营养不良，如神经性厌食或其他精神疾病导致摄入不足、妊娠剧吐、长期静脉营

4、养而没有适当补充维生素BK胃肠疾病或手术（尤其是减肥手术）、全身性恶性肿瘤以及血液透析等。维生素Bl是葡萄糖代谢过程中必需的辅酶，同时也是神经系统细胞膜的重要组成成分。尿毒症患者微炎症状态、长期限制性进食、透析、呕吐、促红细胞生成素治疗等可造成维生素Bl缺乏，出现神志改变或昏迷。血透患者出现精神、神经紊乱和（或）共济失调等临床表现的原因较多，排除尿毒症脑病、透析失衡综合征、脑梗塞或脑出血、电解质紊乱、低血压、药物原因等，应考虑到韦尼克脑病的可能。应对策略1 透析患者伴有糖尿病、营养不良、胃肠道疾病引起食欲不振、感染或手术等代谢增加、心衰伴体液潴留、出现不能解释的精神症状及周围神经炎，应常规补充

5、维生素Blo2 维生素Bl注射液推荐100mg初始剂量静脉给药,然后以每天50100mg肌注维持治疗，直到病人摄入规律、均衡饮食。严禁在补充维生素Bl前而先给葡萄糖，因葡萄糖可使丙酮酸脱竣酶活性降低，促发昏迷；也严禁使用肾上腺皮质激素，因阻碍丙酮酸氧化，加重病情。低血压血液透析中低血压没有统一概念，通常是指在血液透析过程中，患者血压下降一定的数值，出现需要临床干预的症状或体征。临床症状包括：恶心、呕吐、心跳加快、血压降低，或诉眩晕眼花、出冷汗、面色苍白、呼吸困难等，或发生打哈欠、腹痛、便意等特殊症状。偶尔无明显前驱反应，突然发生面色苍白，口吐白沫，呼之不应，意识丧失。血透过程中引起低血压的原因

6、主要有：超滤量过多，或速率过快导致血容量减少；低蛋白血症，贫血，糖尿病，腹水，蛋白质摄入量过低；透析中钠浓度偏低，透析液温度较高；透析前口服过多降压药；心脏原因：心包炎，心肌梗塞，心脏瓣膜病，心律失常，心力衰竭等；透析器相容性较差，引发透析器反应；透析中大量饮食，胃肠道毛细血管扩张；出血，低血糖等其它因素。应对策略1对于发生严重低血压的患者，调整头低脚高位，立即停止超滤，输入100200m1.生理盐水或50%葡萄糖40-100m1.（无糖尿病患者），予以吸氧；如不能缓解，可考虑给予甘露醇或羟乙基淀粉；仍无效，考虑输注白蛋白；仍无效，可给予多巴胺2040mg静脉注射；仍无效，停止透析，根据血压情

7、况重新制定透析方案。2 对年龄较大的患者、危重患者加强巡视。如果出现打哈欠、腰酸背痛、便意、腹痛等低血压的先兆症状，可先停止超滤15分钟左右，予以高渗盐或高渗糖20-40m1.输入，提高透析液钠浓度,减少超滤量，降低透析液的温度，密切观察患者血压变化。3 对于肝功能不佳、腹水、低蛋白血症的病人，在透析中也可输入血浆、白蛋白等。4 透析当日慎服降压药，如严重高血压可口服，透析可清除降压药。5积极治疗贫血、感染、心力衰竭等，对心源性休克、感染性休克、过敏性休克的病人可应用强心剂和升压药。6透析过程中禁止饮食，采用相容性较好的透析器，调节评估干体重。7部分透析中低血压病人可补充左卡尼汀，透析结束前静

8、注，以稳定血压。8如果以上方法均不能控制透析低血压，可转换为腹膜透析明低血糖低血糖症状可以分为自主神经症状和神经性低血糖症状。自主神经症状包括：饥饿、出汗、焦虑、感觉异常、心悸、颤抖、面色苍白、心动过速。神经性低血糖的症状包括：乏力、头晕头痛、精神错乱、行为异常、认知障碍、视力模糊、复视、中枢性失明、体温过低、癫痫和昏迷。低血糖症状和低血压类似，但有的病人血压没有变化，可通过测指尖血糖来鉴别。血透中低血糖常见于糖尿病肾病患者及进食不良的病人。糖尿病肾病患者在透析过程中频繁发生低血糖，由于自身肾功能衰竭，肾脏对胰岛素的灭活和排泄能力下降，或降糖药物减少，导致胰岛素在体内蓄积。其次，在血液透析过程

9、中，胰岛素是大分子物质，透析不易清除，而葡萄糖作为小分子物质，可以自由通过透析器的滤膜。研究发现使用无糖透析液每小时可损失约5.5-6.Og葡萄糖。另外，在透析前口服ACEI类药物会增强胰岛素敏感性应对策略糖尿病肾病患者应在透析前及透析后1、2、3h监测血糖，并及时采取措施控制低血糖。并发低血压的改善低血压症状，测指尖血糖病人血糖低于3.9mmol/1.即为出现低血糖，静脉推注50%葡萄糖20-40m1.o做好糖尿病肾病患者的保健教育，指导透析期适当降低胰岛素用量，按时按量就餐。减少空腹透析，糖尿病肾病患者在透析前应避免应用ACEI类药物。心律失常血透过程中出现心律失常的原因包括：心脏病变、电

10、解质酸碱平衡紊乱、血容量下降引起低氧血症、低血压、严重贫血、洋地黄中毒等；老年人、小孩和初次透析病人在透析中血流量过快等因素都可引起心律失常。病人可在透析过程中出现心慌、胸闷、急性心绞痛、低血压、心率过快或缓慢、心律不齐、房性或室性早搏、房颤，严重者可发生意识丧失、抽搐甚至猝死。应对策略1 立即行心电图检查明确心律失常类型，并给予心电监护，急查电解质、血气分析、肌钙蛋白。对并发低血压的纠正低血压症状。2 轻症病人可减慢血流量，积极治疗原发病，消除诱因，纠正酸中毒和高钾血症。3 低钾血症或伴低钙血症者，通过透析管路或静脉补充氯化钾、氯化钙或葡萄糖酸钙。4 对于血透前体重增长较多或容量负荷较重心衰

11、患者，超滤速度不宜超过15m1.min,适当延长透析时间完成超滤目标。5 新发冠脉综合征，根据血压口服硝酸甘油，停止透析，转专科治疗。6 如出现心脏骤停，应立刻终止透析，启动心肺复苏。7 经上述处理，心律失常未控制，可根据心律失常类型给予药物治疗。颅内出血透析患者因顽固肾性高血压，长期透析导致血管损伤，透析时使用肝素，贫血或凝血机制障碍，可诱发颅内出血，出现烦躁、嗜睡、神志不清等神经精神症状。颅脑CT可协助诊断。应对策略1 对于凝血功能较差并伴有高血压的病人，选择低分子肝素透析或无肝素透析，或减少肝素用量，在透析结束后应用鱼精蛋白中和肝素用量。2 有严重出血倾向的病人，作无肝素透析，急性期改做

12、腹膜透析。3 严重出血病人应住院作进一步的检查与治疗。食物梗塞窒息血透中食物窒息多发生于使用假牙的老年病人，在透析时食用蛋黄，面包，蛋糕等食品，很容易导致食物梗塞食道发生室息，或呕吐时使呕吐物误吸入气道，阻塞气道，造成大脑缺氧，引起大脑损伤，如若未及时发现就会发生生命危险。应对策略1 加强巡视老年病人、偏瘫、感觉比较迟钝的病人，如发生呕吐，可以把患者头偏向一侧。2 指导病人食用柔软、易吞食的食物，对感觉功能差的病人需由护士或家属辅助喂食。3 若病人发生食物窒息，使用海姆立克急救法，按压病人腹部，用气流把异物排出。MHD患者透析过程中意识障碍的发生具有个体差异，并非透析治疗必然并发症。了解血透过程中患者出现意识障碍的可能原因，可辅助临床医生及时做出治疗决策，正确处理应对，有效为患者制定个体化治疗方案。