3.1.3.1关键流程患者识别、转接与登记制度.docx

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1、文件名称：关键流程的患者识别措施，转科交接登记制度文件编号：起草部门：护理部起草人：王瑛审定人：张华丽发行日期：2016/5/23变更缘由：版本号：20161 .目的:确保患者医疗平安，同时使住院患者权益及生命平安得到最大限度的保障。2 .依据：二级综合医院评审标准（2012版）实施细则、医疗核心制度3 .范围：全院各科室4 .责任者:王瑛、杜金玉5 .规定内容：3.1.3完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。3.1. 3.1关键流程患者识别、转接与登记制度重点部门、关键流程、重点患者身份识别及交接制度为了确保医疗平安，同时使

2、住院患者权益及生命平安得到最大限度的保障,医院制定本制度。一、患者身份识别制度由医务科、护理部、门诊部联合制定。二、医务人员在给病人用药、运用血液和血液制品、采集血液和其他标本、为病人供应其他的诊疗操作之前均应对患者身份进行识别，精确无误后方可从事诊疗活动。三、至少同时运用二种（或二种以上）患者身份识别的方法。四、我院患者身份识别采纳患者姓名、住院号和患者家属及陪护亲友识别，不得仅以床号作为识别的依据。特殊留意在运用患者姓名进行识别时，不行以问病人你是XXX吗？，而是要询问病人“请问你叫什么名字？”，让病人回答,然后将病人的回答与手中的信息进行核对。五、对全部来诊患者均要进行身份识别，相关工作

3、人员有责任依据患者的身份证、户口本、医保卡等有效证件，在各种医疗文书、收款依据上精确填写患者的姓名、性别、年龄等。六、无有效证件证明其身份的患者，接诊医师要求患者本人亲自填写姓名、年龄等；对短暂无法识别身份的患者要在病历上注明缘由，待明确身份后再按病历书写规范补写。七、严格执行查对制度，精确识别患者身份。在进行各项治疗、护理活动中，至少同时运用姓名、性别、床号三种方法确认患者身份。八、进行介入或有创诊疗前，施术者要亲自与患者（或患者亲属）面对面沟通，并把沟通内容简明扼要记录在病历上。九、医院要求各科对无法有效沟通（如昏迷、神志不清、无自主实力、新生儿等患者）及须要手术治疗的患者，建立运用“腕带

4、”标识牌，作为住院患者的识别制度，在进行各项诊疗操作前要仔细核对患者“腕带”上的信息，精确确认患者的身份。十、“腕带”牌记载患者信息包括：科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断等，由病房的值班护士负责填写。十一、要求全部重症监护室、急诊抢救室、分娩室（新生儿）、新生儿病房、全部进入手术室患者以及全部处于昏迷状态的患者均要佩带“腕带”牌，以便身份核对识别。十二、“腕带”牌上填写的患者信息必需经二人核对后方可运用，若损坏需更新时同样须要经两人核对。佩戴“腕带”标识应精确无误，留意视察佩戴部位皮肤无擦伤，血运良好。十三、完善并落实护理各关键流程（急诊、病房、手术室、重症医学科、产房之间的流程）的

5、患者识别措施、交接程序与记录。十四、关留意点环节的患者身份识别，细化识别流程。（一）手术患者识别：采纳“腕带”、“患者家属及陪护亲友”、“患者姓名、性别、住院号”识别。手术前一天由病房主班护士确认患者身份，戴“腕带”。主管医生进行手术部位标记。手术患者核对：依据手术通知单和患者病历查对：患者姓名、性别、年龄、病案号、诊断、手术名称、手术部位（左、右）等。接患者之前：手术室护士与病房护士查对；还必需与醒悟的患者交谈查对，进行“患者姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”的确认。进入手术间之后：麻醉医生查对。麻醉之前：手术医生、麻醉师与手术室巡回护士还必需共同与醒悟的患者交谈查对，进行“患者姓名、性

6、别、年龄、手术名称、手术部位”再次的确认。昏迷及神志不清患者：应通过“腕带”及与陪伴亲属进行查对。手术者切皮前：由手术室巡回护士，提请手术者实行手术“暂停”程序，经由手术者与参加手术的其他/她工作人员进行“患者姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”最终的核对确认之后，方可切皮手术。医务科设计手术平安核对表，按要求规范填写，入病案保存。（二）输血患者身份识别：采纳“患者家属及陪护亲友”、“患者姓名、性别、住院号”识别。依据医嘱，输血及血液制品的申请单，病房护士需经二人核对患者姓名、病案号并与患者核实后方可抽血配型。输血科须经二人核对输血申请单和配血血样，同时检查采血日期、血液有无凝血块或溶血，并

7、查血袋有无裂开后进行交叉配血。病房护士检查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型（含Rh因子）及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。输血前需两人核对患者床号、姓名、住院号及血型（含Rh因子），无误后方可输入。（三）ICU患者身份识别：采纳“腕带”、“身份证”、“患者家属及陪护亲友”三种方法中两种方法识别。（四）急诊科、病房、IeU、产房之间的患者身份识别1 .患者出急诊科进入病房，由急诊科人员、接诊室值班人员、病房值班护土共同确认患者身份并双签名于“科室间患者身份确认表”中。2 .患者出入病房和IClJ之间，由病房护士和ICU护士共同确认患者身份并双签名于“科室间患者身份确认表”中。3 .患者出

8、产房进入病房，由妇产科双人共同确认患者身份并双签名于护理记录中。4 .医务科设计“科室间患者身份确认表”，按要求规范填写，入病案保存。（五）昏迷、神志不清、无自主实力的重症患者、手术患者、新生儿在诊疗活动中运用“腕带”和“患者家属及陪护亲友”作为各项诊疗操作前辨识患者的手段，并在全院各病房、ICU.急诊室实施，并按要求做好登记记录。护士在给患者运用“腕带”标识时，实行双人核对并签名。（六）门诊病人运用患者姓名识别，患者诞生日期、住址、电话号码作为患者识别的补充信息，当运用识别码有困难时可选择这些补充信息来确认病人。医院管理实施信息化后，运用患者姓名和就诊卡识别。无名患者身份标识制度和核对流程为

9、了确保医疗平安，对无法进行身份确认的无名患者有身份标识的方法和核对流程，同时使患者权益及生命平安得到最大限度的保障，特制定本制度。（一）身份标识方法1、接诊护士给患者戴上腕带并注明：姓名（无名+日期）、性别（注明男女）、年龄（不详）、住院号或门诊号、过敏史（不详）。如患者住院还需填写床头卡。2、如需急诊检查、手术、住院，各类单子均填无名、住院号或门诊号、性别等。3、对全部身份不明患者，接诊人员要刚好报告总值班或保卫科，联系政府相关部门帮助确认患者身份。（二）身份确认后：1、联系患者家属，确认患者姓名，并换上标有患者正确姓名、年龄等信息的腕带和床头卡。2、未住院的无名患者如在离开急诊科时其身份已

10、得到确认，急诊科医院应在急诊病历上记录。3、住院的无名患者身份确认后医护人员要在病历资料上完整精确记录患者信息。（三）无名患者身份核对流程无名患者就诊正确标识患者腕带信息二名护士核对腕带信息医务人员在各种诊疗、护理活动中，严格执行查对制度运用二种以上患者身份识别方式（性别、住院门诊号）患者身份确认后，更换腕带，二名护士核对转科交接登记制度1、对须要转科治疗的患者，医生须评估患者病情；依据转科医嘱，护士电话通知转入科室。并将风险及留意事项告知患者。2、转科患者由护士和（或）医生护送，携带患者病历、未用液体至转入病房，做好床头交接班。3、保证转运工具功能良好，确保患者在转运过程中平安，酌情备带相应

11、急救物品及药品。4、转入科室在接到患者转科通知后，护土马上备好备用床及必需物品。5、患者入科时，护士应主动迎接并妥当安置患者。6、科室设立患者转科交接登记本，仔细评估患者，转出、转入双方必需做到六交清：即患者治疗交清，患者病历资料交清，患者生命体征交清，患者各种导管交清，患者运用各种仪器交清，患者皮肤状况交清。7、交班者及接班者需签科别及全名。【急诊科与病房交接登记制度】1.须要到病房住院治疗的急诊患者，由急诊医生开具入院证，患者家属办理入院手续。2 .急诊护士电话通知病房值班护士，简洁介绍患者病情，病房护士打算病床及相关医疗设备。3 .急诊护士整理好患者的病历资料、药品，送患者到病房。4 .

12、急诊护士与病房护士交接患者，包括患者姓名、登记号、诊断、生命体征、病情、治疗状况和用药等。5 .急诊护士具体填写转运患者交接记录单，并同病房护士双签名。6 .转运患者交接记录单存在病房，以备核查。附：急诊科与病房交接流程患者于急诊挂号、就诊【病房转ICU交接登记制度】1 .危重患者经医护人员评估需转IClJ者，由病房护士联系IClJ护士，打算床位及仪器设备。2 .病房护士打算好患者的病历资料、药品等。3 .病房护士和医生一起将患者转送至ICUo4 .病房护士与ICU护士共同交接患者，包括患者姓名、登记号、诊断、神志、生命体征、手腕带、病历资料、治疗状况、药物等。5 .病房护士具体填写转运患者交

13、接记录单，同ICU接诊护士双签名。6 .转运患者交接记录单存在ICU,以备核查。附：病房转ICU交接流程经评估患者需转入ICU【病房与手术室交接登记制度】1 .病房事先通知手术室打算迎接手术病人，以便手术室做好抢救和手术打算。2 .术前1日手术室护士访视患者，了解患者基本状况，缓解患者惊慌心情。3 .病房护士充分做好术前打算，完善护理记录，以确保手术顺当进行。4 .手术起先前手术室护士到病房接患者入手术室。5 .依据手术通知单，手术室护土、病房护士、患者三方核对患者床号、姓名、登记号、诊断、管道、禁食禁饮、手术部位等，并做好交接记录，精确无误后方可接入手术室，同时携带病历及所需物品。6 .手术

14、结束后，由麻醉师、手术医师、巡回护士共同将患者送回病房。巡回护士与病房护士交接患者的衣物、病历、皮肤状况、神志等，核对后在接送患者核对单上双签名。7 .接送患者时，留意患者平安。尤其是特殊患者，如：神志不清、严峻外伤、休克等随时可能有病情改变者应有一名医师陪伴护送至手术室，以保证患者平安。附：病房与手术室交接流程【病房与产房交接登记制度】1 .病房医生视察引产待产妇产程进展状况，需转产房者，刚好联系产房。2 .病房医生与护理人员一起护送待产妇入产房。3 .病房医生、产房助产士、待产妇三方进行交接，包括待产妇的床号、姓名、登记号、诊断、产程进展状况等，并双签字。4 .助产士进行接产工作。5 .产

15、后在待产室视察2小时后，由助产士、护理人员护送回病房，同时携带死胎及附属物，助产士与病房护士进行床旁交接，包括产妇的生命体征、子宫收缩状况、阴道流血状况、用药状况等，双签字。附：病房与产房交接流程【病房与病房交接登记制度】1 .转出科室护士接到患者转科医嘱后，通知患者及家属做好转科打算。2 .转出科室事先通知转入科室，以便转入科室做好接收或抢救打算。3 .转出前，转出科室护士了解患者基本状况，做好心理疏导，缓解患者惊慌心情。4 .转出科室护士做好转科打算，完善各项护理记录，携带患者物品护送病人到转入科室。5 .转出科室护士与转入科室护士进行具体交接，包括患者的姓名、登记号、诊断、病情、皮肤、管道及物品等，并做好交接记录，双签字。附：病房与病房交接流程转出科室与转入科室护士进行交接，做好交接记录，双签字