临床CRRT 抗凝目的、理想抗凝剂、常用抗凝药物优缺点、局部枸橼酸抗凝应用推荐、参数设置、钙补充和方案调整、RCA监测、特殊问题及总结.docx

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1、临床CRRT抗凝目的、理想抗凝剂、常用抗凝药物优缺点、局部枸檬酸抗凝应用推荐、参数设置、钙补充和方案调整、RCA监测、特殊问题及总结CRRT抗凝的目的CRRT抗凝的目的是减少膜接触反应、维持滤器功能完整性、保障血管通路有效性。有效的抗凝以防止血栓形成是CRRT治疗过程中的基本要求：（1）避免滤器凝血、破膜导致治疗中断甚至失败；（2）避免因滤器、管路凝血导致患者血液流失；（3）延长滤器、管路的使用寿命，优化液体和/或溶质清除率。理想的抗凝剂理想的抗凝剂需符合以下条件：（1）抗凝作用强、出血风险小；（2）只作用于体外；（3）不影响滤膜的生物相容性；（4）有相应的拮抗剂；（5）监测方法简单；全身不良

2、反应小或无。目前没有任何一种抗凝剂完全符合上述要求。常用抗凝药物优缺点常用抗凝药物包括：普通肝素、低分子肝素、蔡莫司他和枸椽酸。表1常用抗凝药物优缺点比较抗凝剂优点缺点肝素 价格便宜，抗凝效果确切 易监测一特异拮抗剂 血液净化过程中一般不被清除 出血倾向 血栓性血小板减少 药代动力学多变低分子肝素HIT/出血风险降低稳定药代动力学拮抗剂不易中和监测困难无抗凝剂出血风险低超滤未达标血液丢失多护士工作量大使用枸椽酸抗凝的优势（1）RCA的体外循环管路及滤器寿命比系统肝素抗凝（SHA）更长；（2）与SHA相比，RCA的出血发生率较低，输血需求更低；（3）没有肝素相关的白细胞减少和血小板减少等副作用；

3、（4）枸椽酸在体内具有更好的生物相容性；（5）由于管路滤器更换率较低，使用RCA可能会有更好的总成本/效益。枸檬酸目前被推荐为CRRT的首选抗凝方法。枸椽酸抗凝在CRRT中应用推荐推荐1：对于接受CRRT的急危重症患者，如无禁忌证，推荐首选RCA抗凝。推荐2：建议根据血流量设定枸檄酸盐的初始剂量，枸椽酸盐剂量应根据滤器离子钙（iCa）的监测值进行适当调整。图2枸椽酸代谢示意图RCA的原理枸椽酸盐在滤器前注入体外循环一枸椽酸钙复合物（CeC）是由离子钙（iCa）和枸檬酸盐3-的整合反应形成一部分CCC和iCa被滤器清除一滤器中的iCa迅速降低到0.4mmol/1.以下，从而防止凝血一在滤器后，定

4、期监测滤器中iCa的浓度一在血液返回身体之前，将额外的iCa输入血液，以补充滤器流失的钙。RCA参数设置推荐3：无钙溶液作为前稀释连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）的置换液；或作为连续性静脉-静脉血液透析（CVVHD）的透析液。如果在RCA过程中使用含钙置换液，并选择前稀释CVVH或CVVHD模式，建议适当调整枸椽酸剂量以达到目标滤器iCa浓度。推荐4：推荐滤器中iCa的目标值为0.204mmol/1.,但应根据治疗情况个体化调整目标值。钙补充和方案调整推荐5：推荐在RCA期间补充钙以维持体内生理水平。钙补充可以通过体外循环回路的返回端或直接通过中心静脉给药，而不是通过外周静脉给药。推荐6：

5、如果在RCA期间使用无钙置换液，建议将5%氯化钙输注的初始流速设置为流出流速除以200,或10%葡萄糖酸钙输注的初始流速设置为流出流速除以125；如果使用含钙置换液，并选择预稀释CVVH或CVVHD模式，则5%氯化钙初始流速为5m1.h,10%葡萄糖酸钙初始流速为8m1./ho推荐7：RCA期间，推荐根据体内监测的iCa值调整补钙率（一致程度100.096,证据质量II,推荐强度A）o推荐的体内目标iCa值为0.91.1mmol/1.oRCA的监测代谢性碱中毒推荐8：代谢性碱中毒是RCA最常见的并发症，主要处理策略是减少碳酸氢盐输注量，如果不减少碳酸氢盐输注，则增加置换液或透析液的流速。代谢性

6、酸中毒推荐9：在RCA期间应监测枸椽酸的蓄积。建议将以下指标作为枸檬酸蓄积的预警标志：（1）总CaiCa2.25,且呈上升趋势；（2）离子低钙血症逐渐加重；（3）钙的补充量逐渐增加。推荐10：针对枸檬酸蓄积采取以下措施：（1）优化血流动力学和组织灌注，纠正缺氧和休克；（2）降低枸檬酸输注速率；（3）如果上述治疗无效，则更换抗凝方法。推荐I1.当CRRT过程中出现与RCA相关的代谢性酸中毒时，建议采取以下治疗策略：（1）检查是否有枸椽酸蓄积的证据。如果原因是枸檬酸蓄积,则遵循推荐10；（2）加入额外的碱，如NaHC03;（3）降低置换液或透析液流速。发生枸椽酸盐蓄积并不意味着必须改变抗凝方法，通

7、过降低CCC负荷，可以成功治疗相当多的患者。建议的治疗方法如下：（1）下调血液流速，从而减少枸椽酸盐的输注；（2）积极管理患者的血液循环，纠正缺氧和休克；（3）如果上述处理无效，则应考虑其他抗凝血方法电解质紊乱推荐12：需密切监测血清电解质水平，尤其是iCa和镁水平，及时发现和治疗电解质异常。低钙血症或低镁血症建议至少每6小时监测一次滤器和体内血液中的iCa浓度；建议枸椽酸盐蓄积风险较低的患者，每天测量一次总钙和总钙/iCa,高危患者每6小时测量一次；镁的要求取决于所使用的置换液或透析液的组成，建议每天测量一次血清镁。高钙血症通过遵循标准的RCA治疗方案并监测血钙水平，高钙血症发生的可能性较小

8、。在诸如枸椽酸盐蓄积的少数情况下，由于体内iCa减少而增加钙补充量，可能导致高总Ca和低iCa水平，这种情况应该按照枸檬酸盐蓄积来处理。高钠血症当遵循标准化的RCA方案时，高钠血症并不常见，高钠血症不是使用RCA的禁忌症，但在使用前应考虑钠浓度变化对患者的影响。RCA期间特殊问题肝功能不全推荐13：不建议将肝功能不全作为RCA的禁忌证，肝功能异常患者发生枸椽酸蓄积的风险增加，治疗期间应密切监测。可以使用较低的柠檬酸盐流速结合较低的血流量，同时密切监测血清总钙与血清离子钙的比率。乳酸性酸中毒推荐14：不建议将乳酸性酸中毒作为RCA的禁忌证。但此类患者枸椽酸蓄积风险增加，治疗期间应密切监测。推荐1

9、5：在缓慢持续超滤(SCUF)模式下，不建议使用RCA,因为CCC无法有效去除，RCA可安全应用于CVVH、CVVHD.连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)等模式。推荐16：在RCA-CRRT患者的能量管理中，应考虑到这种抗凝方法提供的额外热量；然而，由于CRRT模式、治疗剂量、置换液及抗凝成分不同，RCA提供的额外热量难以准确估算。枸椽酸盐不仅是三竣酸循环的中间产物，而且可以直接氧化分解。ImmOI枸檬酸盐在体内完全氧化分解可产生0.59kcal的热量。单独抗凝每天可产生350900kcal的额外热量。全文总结(I)RCA较SHA有很多优点，推荐作为CRRT的首选抗凝方法。(2)如果参数设置不当或监测不规范，仍可发生代谢性酸碱电解质紊乱。(3)枸椽酸蓄积是RCA的一种罕见且致命的并发症，但较高的死亡风险可能主要是由于严重的共病，而不是枸椽酸蓄积本身。(4)RCA无绝对禁忌证。(5)休克、严重肝功能不全或高乳酸血症不应作为RCA的绝对禁忌证。这些患者应被视为属于高危人群，在治疗期间应密切监测。（6）部分CRRT模式（如SCUF）不适用于RCAo（7）RCA提供额外的能量底物，这应该纳入到整个日常营养管理。