医院监测体系.docx

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1、医院监测体系第一节日常监测一、手卫生监测（一）要求：每月院科两级监测工作人员（含医、技、护、后勤、第三方）手卫生依从性和准确性。科室自查由科室院感专员监测至少15个手卫生指征的依从性和准确性，发现问题，持续改进。（二）监测频次：每月一次（三）监测形式：视频回放、现场查看、第三方人员暗访相结合。二、医院感染监测（一）要求：院内感染及时发现、院内感染暴发及时预警,做到早发现，早处置。减少医院感染发生。（二）监测形式：通过院感监测管理软件实现智慧化预警及管理。三、抗菌药物检测（一）要求：对住院患者抗菌药物使用情况、感染患者做生物标本送检情况等进行持续监测，促进抗菌药物合理使用。（二）监测频次：每日监

2、月通报（三）监测形式：通过院感监测管理软件、阳光用药平台、抗菌药物合理使用监测系统实现智慧化预警及管理。四、污水监测（一）要求：对调节池的原水及经过医疗污水处理站处理后的水样进行粪大肠菌群、肠道病毒、结核杆菌等监测。避免环境污染。（二）监测频次：每日监测（三）监测形式：第三方工作人员每日采样，每日送检。五、环境卫生学检测（一）要求：对医疗环境中的空气、物表、使用中消毒剂、工作人员手、内镜、医疗用水等进行细菌学检测。减少医院环境污染及感染发生。（二）监测频次：每月监测。（三）监测形式：现场采样六、三管监测（-）要求：对导尿管相关尿路感染（CAUTI）,中央血管导管相关血流感染（CLABSI）,呼

3、吸机相关肺炎（VAP）感染人数、感染率、进行分析，降低三管感染发生率。（二）监测频次：每月监测。（三）监测形式：通过院感监测管理软件实现智慧化预警及管理。七、多重耐药监测（一）要求：对患者多重耐药检出株数、检出率、菌种分布、科室分布进行分析，督导多重耐药菌院感防控措施执行情况，降低医院多重耐药菌感染发生。（二）监测频次：每日监测。（三）监测形式：通过院感监测管理软件实现智慧化预警及管理，感控专职人员现场查看。第二节重点监测一、日常环境新冠核酸监测（1）监测科室及部门1、隔离院区：包括隔离院区、检验科、放射科、方舱CT检查室、120洗消点、医疗废物暂存点等。2、集中居住点：包括隔离酒店和工作人员

4、接送车辆。3、院本部非隔离院区重点部门：核酸采样点、门急诊、发热门诊及内镜中心等。（2）监测时间及频次1、隔离院区每天开展1次监测。2、院本部重点部门为每周开展2次监测。具体采样时间可根据科室具体情况进行适当调整。3、隔离酒店、接送医务人员车辆每周开展监测2次。常规采样时间为周二和周五.抽样采检。4、污水每日监测1次。（3）监测数量及要求1、隔离院区每次采样不少于10个标本。采样区域包括清洁区、潜在污染区及污染区。清洁区、潜在污染区随机采样，污染区应包括同一采样点消毒前及消毒后采样样本。2、隔离酒店每次采样不少于10个标本。采样区域包括大厅、电梯间，走廊，房间，防护用品摘脱处等。3、接送班车每

5、次采样不少于5个标本。4、院本部非隔离院区重点部门每次采样不少于10个标本。采样区域包括清洁区、潜在污染区及污染区。清洁区、潜在污染区随机采样，污染区则为消毒后采样。(4)环境监测重点部位1、隔离院区：如床栏、床头柜、病床、呼叫铃按钮、开关、水龙头、地面、门把、水壶、空调及负压回风口、厕所马桶、医用织物、输液泵、医疗设备、标本转运箱、传递窗、缓冲区台面、地面及门把、内走廊墙面等。2、隔离院区办公区及清洁区：桌椅、电脑键盘、电话、开关、门把、饮水机开关、工作人员手等。3、急诊科室：诊室门把、诊室工作台面、预检分诊台面，候诊椅表面及扶手，电话、开关，核酸采样点台面、标本转运箱、自助机触屏，电梯按钮

6、、电梯扶手、饮水机开关，自助式血压计、工作人员手等。4、隔离酒店：房卡、门把、开关、地毯、电梯按钮、登记台面及笔、电器遥控器、电话、洗手间冲水把手、吹风机、水龙头把手，空调送风口和回风口，防护用品脱摘区地面、墙面、镜子、洗手池、送餐车，垃圾回收推车，保洁人员或工作人员手等。5、接送班车：门把、扶手、座椅、签到笔等。(5)米样方法和米样时机1、采样方法。环境物表和医务人员手采用拭子涂抹法：将采样拭子充分浸润病毒保存液后在物体表面涂抹，环境物表采样面积不少于IOOCnI2：人员手采集双手掌面。污水用无菌容器收集50mlo2、采样时机。环境物表随机采样：人员手采集工作状态下具有手卫生指征的工作人员；

7、污水采集消毒处理后的消毒接触池出口水样。(6)标本包装及送检将采样后标本装入密封袋，双层包装，放入A类标本转运箱尽快送检；标本采集在4。C条件下放置不宜超过4小时。(7)监测信息上报隔离院区、集中居住点和院本部非隔离院区重点部门收集每次采样相关数据规范填表报至院感科。如有阳性结果(污染区消毒前样本除外)，请及时电话上报院感科。院感科将汇总每周监测信息上报至疾控中心。二、隔离院区终末总消毒后监测(1)监测范围适用于收治新冠患者所在楼栋包括所有隔离院区及相关区域。(2)监测数量及要求1、每个隔离院区采样标本数量不少于30个。采样区域包括隔离院区所有区域。清洁区和潜在污染区不少于5个，污染区不少于2

8、5个。2、各科采样送检后，院感科将对每个病区进行抽检采样5T0个样本，做到院科两级采样监测，确保医疗环境安全。(3)采样部位1、清洁区：桌椅、电脑键盘、电话、饮水机开关、垃圾桶等；2、潜在污染区：台面、地面及门把、内走廊墙面、垃圾桶等；3、污染区：床栏、床头柜、病床、呼叫铃按钮、开关、水龙头、地面、门把手、水壶、空调过滤网及负压回风口、花洒头、厕所马桶、马桶按钮、医用织物、输液泵、医疗设备、标本转运箱、传递窗、垃圾桶、患者及污物电梯间(按钮、扶手、墙面、空调过滤网或排风口)等。4、公共区域：门把手、电梯按钮、电梯间(扶手、墙面、空调过滤网或排风口、开关)等。(4)采样方法和采样时机1、采样方法。环境物表采用拭子涂抹法：将采样拭子充分浸润病毒保存液后在物体表面涂抹，环境物表采样面积不少于100cm2;2、采样时机。完成病区终末消毒后对病区环境进行采样。(5)标本包装及送检将采样后标本装入密封袋，规范双层包装，放入A类标本转运箱尽快送往隔离院区检验科。(6)监测信息上报收集采样相关数据规范填表报至院感科。如有阳性结果，请及时电话上报院感科。