农村房屋安全信息采集表（自建房）.docx

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1、_市（州、乡（镇、街建造年代结构类型口砖石结构（预制板）凝土结构口窑洞构他口砖石结构（非预制板）土木结构钢结混杂结构口其口混建造方式口自行建造建筑工匠建造造 口其他口有资质的施工队伍建土地性质口宅基地非宅基地农村房屋安全信息采集表（自建房）笫一部分：基本信息姓名身份证号1层口2层以上口3层及建筑面积2m（街建筑层数盟）道）区）巷）口产权人口使用人1980年及以前口1981T990年1991-2000年200b2010年2011年及以后省（市、区）县（市、区、旗）村（社组号第二部分：审批手续情况规划宅基地有手续有建q口无无手续竣工验房屋有收手续有登记口无无手续第三部分：改造情况是否改口否口是口改

2、造1次口改造造2次及以上改造内口楼顶加层口周边扩建口楼内夹层口改变承重结容构口其他（多选）第四部分：用途改变情况是否用主要用途：作经营是口餐饮饭店口民宿宾馆口批发零售口否医疗卫生休闲娱乐口生产加工口仓储物流口经营审有口其他_批手续无（多选）笫五部分：用能情况采暖用能口煤炭气电其他_口液化气（多选）天然炊事用能口煤炭口电口液化气天然活热气其他_（多选）水）第六部分：安全情况安全隐患初判口基本安全口存在风险风险部位口墙体面梁柱口楼板口地基其他口屋安全鉴A级C级B级D级风险部位：定口墙体梁柱口地基口屋或评定面口楼板其他笫七部分：整治计划情况已整治口计划半年内整治口计划1年内整治口无整治计划其他填报人（签名）：