关于医疗保障经办服务下沉工作的实施方案.docx

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1、关于医疗保障经办服务下沉工作的实施方案为贯彻落实党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见，按照省委、省政府贯彻落实中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见的实施意见及市医保局关于加强市医疗保障经办服务标准化建设的实施方案要求，结合我区实际，将医疗保障经办服务下沉镇（街道）、村（社区）、定点医疗机构、规上企业，为参保群众提供更加便捷高效的医疗保障服务，制定本方案。一、工作目标以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻国家、省、市关于深化医疗保障制度改革和“放管服”改革部署要求，坚持以参保群众为中心，以服务下沉为原则，加快医保服务站（点）建设，探索构建镇（街道）、村（社区）、定点

2、医疗机构、规上企业线上线下一体化医保便民服务体系，提升医疗保障经办便民服务能力，着力打造群众满意、服务一流的经办环境。二、工作任务（一）规范场所设置L各镇（街道）依托便民服务大厅设立医保服务站，至少配备3名以上工作人员，主要承担本辖区医保业务经办、医疗保障政策宣传及组织协调等医保管理服务职能；依托镇卫生院（街道社区卫生服务中心）设立医保服务点，负责医保政策宣传、咨询以及医保下沉事项办理等业务。2 .符合条件的村（社区）依托党群服务中心设立医保服务点,负责医保政策宣传、咨询以及医保下沉事项办理等业务。3 .定点医疗机构依托医保办设立医保服务点，负责医保政策宣传、咨询以及医保下沉事项办理等业务。4

3、 .规上企业依托人力资源部门设立医保服务点，负责医保政策宣传、咨询以及职工医保事项办理等事宜。5 .医保延伸服务点设立医保服务点，由专人负责，主要配合镇（街道）医保服务机构做好医保政策宣传及经办下沉事项工作。6 .医保服务站（点）以“六有一能”（有场所、有人员、有制度、有网络、有设备、有经费、能办事）为基本要求，整合利用现有服务设施，规范设置窗口，提升场所使用、窗口服务及管理运行标准化水平。7 .场所名称统一命名为：义镇（街道）、义村（社区）、XX医疗机构、（企业）医保服务站（点）。医保服务标识牌按照相关部门挂牌规定进行处理，可以摆放或固定设置在合适位置。（二）规范服务事项1 .统一事项梳理。

4、根据省市医疗保障政务服务事项清单和办事指南，分别梳理可下沉到镇（街道）、村（社区）、定点医疗机构、规上企业办理的业务，下沉事项的名称、编码、类型、受理条件、申请材料、办理时限原则上规范统一。2 .统一经办事项。根据参保群众医疗保障经办需求，将能下沉的医疗保障经办事项尤其是常规性、迫切性的事项，按照应放尽放的原则，全部下放至医保服务站（点）办理。3 .统一经办服务。以便民服务为原则，下沉的各经办事项要按照省市医疗保障部门的要求，做到“四最”（证明材料最少、办事流程最简、办理时限最短、服务质量最优）“六统一”（统一经办事项名称、统一经办方式、统一经办流程、统一申办材料、统一办理时限、统一服务标准）

5、，为参保群众就近提供周到温馨的“家门口”医保服务。（三）规范管理运行L规范管理机制。建立区医疗保障局牵头，区医疗保险事业中心负责日常业务管理，镇（街道）医保经办机构协调配合的运行管理体制。区医疗保险事业中心负责下沉事项确定、流程确定、业务监督指导等工作，建立健全场所使用、经办服务等制度体系，加强考核管理，探索建立薪酬补助、责任追究等激励约束机制,促进医保服务站（点）的良好运行。4 .规范办理模式。推行“一窗受理、一次办好”模式，完善落实首问负责制、限时办结制、帮办代办制等制度，加大对老年人群体的帮办代办力度，充分利用医保APP加强宣传引导，实现线上办理和线下办理相结合，推进网办便利化。5 .规

6、范队伍建设。区医疗保险事业中心制定下沉事项业务培训内容，对镇（街道）、定点医疗机构和规上企业人员进行培训。镇（街道）医保经办负责对辖区内村（社区）医保服务点以及医保延伸服务点工作人员进行培训，逐级分批次提高医保经办服务人员的服务水平。6 .规范信息公开。医保服务站（点）应向服务对象公开服务事项清单、事项办理服务指南（含事项名称、服务对象、办理材料、办理时限、办理流程、办理方式以及监督电话等），相应的医疗保障政策也随事项一并公开，便于群众知晓并了解相关政策。7 .规范投诉处理。区医疗保障局负责医保服务站（点）的投诉受理和处置工作，群众投诉受理后，要及时将处理结果反馈给投诉人。各医保服务站（点）应

7、在明显处张贴公开投诉电话，畅通投诉渠道。8 .规范信息管理。各镇（街道）负责为辖区内村（社区）设立医保内网专线，同时由镇（街道）提出申请，区医疗保障局为村（社区）工作人员赋予特定UK业务权限。村（社区）、定点医疗机构、规上企业办公电脑安装智慧医保助手，确保能正常登陆医保经办平台办理业务。三、工作要求（一）加强组织领导。区政府成立医保经办服务下沉工作领导小组，由区分管领导任组长，医保、财政、卫健等部门分管领导及各镇（街道）医保经办分管领导为成员。领导小组下设办公室，由区医疗保障局分管领导任办公室主任，统筹协调各成员单位具体推进医保经办下沉服务事项。（二）明确责任分工。医保部门负责指导镇（街道）、

8、村（社区）、定点医疗机构、规上企业医保服务站（点）建设工作，协助解决建设中遇到的问题。财政部门负责提供区级医疗保障部门开展业务下沉所需经费保障，确保各项工作顺利推进。卫生健康部门协助医保部门统筹辖区内定点医疗机构，做好医保服务站（点）建设工作。各镇（街道）根据属地管理原则，提供医保服务站（点）建设所需经费保障，统筹辖区内村（社区）医保便民服务点建设，初期每个镇（街道）建设达标村（社区）医保便民服务点不少于3家。各规上企业积极配合医保服务点的设立和建设，提供必要的办公条件和设施，促进各项业务开展。（三）统筹推进实施。2022年7月份确定医保服务站（点）建设及人员培训方案。8月至11月份分类对医保

9、服务站（点）进行建设，对目前各镇（街道）医保经办机构、已建成的村级门诊慢性病医保延伸服务点进行优化升级，丰富服务内容；对镇卫生院（街道社区卫生服务中心）、合适的村（社区）、定点医疗机构、规上企业推进医保服务点的建设并试运行，同时对运行过程中发现的问题及时整改提升。12月份对全部建成的医保服务站（点）进行评估验收。镇（街道）医保经办机构根据村（社区）医保服务点建设进展情况，适时组织专项督导调研，及时研究推进中出现的问题及应对措施。定点医疗机构和规上企业医保服务点在推进工作中遇到重大事项，及时向区医保部门报告。附件：L区医保经办服务下沉工作领导小组2 .区镇（街道）医保服务站服务事项目录3 .区镇

10、卫生院（街道社区卫生服务中心）医保服务点服务事项目录4 .区定点医疗机构医保服务点服务事项目录5 .区村（社区）医保服务点服务事项目录6 .区规上企业医保服务点服务事项目录7 .区村级医保延伸服务点服务事项目录区医保经办服务下沉工作领导小组组长：区委常委（挂职）、市直驻区下派工作队队长,副组长:市政协离退休干部工作处主任区财政局党组书记、局长区卫生健康局党组书记、局长区医疗保障局党组书记、局长组员：同志兼任办公室主任，领导小组不刻制印章，不对外正式行文。该项工作结束后，领导小组及其办公室自行撤销。区镇（街道）医保服务站服务事项目录序号服务事项名称事项类型1居民参保登记、中断、缴费及变更公共服务

11、2职工参保缴费公共服务3职工个人账户查询及密码修改公共服务4医疗（生育）保险报销信息查询公共服务5异地就医备案公共服务6门诊慢性病定点变更公共服务7“两病”备案公共服务8门诊慢性病认定申请材料受理（非鉴定定点医疗机构病例材料）公共服务9医疗费用手工报销受理、初审和信息录入公共服务10医保定点查询公共服务11参保人员信息查询公共服务12医疗保险政策宣传、咨询公共服务13电子医保凭证申领公共服务14参保单位信息查询及变更公共服务15辖区内医保服务点的业务指导、监督公共服务区镇卫生院（街道社区卫生服务中心）医保服务点服务事项目录序号服务事项名称事项类型1异地就医备案公共服务2异地安置备案公共服务3普

12、通门诊签约变更公共服务4“两病”备案公共服务5村（社区）卫生室门诊统筹处方合规性审核公共服务6门诊慢性病认定申请材料受理（非鉴定定点医疗机构病例材料）公共服务7医疗（生育）保险报销信息查询公共服务8个人参保缴费信息查询公共服务9电子医保凭证申领公共服务10医疗保险政策宣传、咨询公共服务附件4：区定点医疗机构医保服务点服务事项目录序号服务事项名称事项类型1异地就医备案公共服务2异地安置备案公共服务3普通门诊签约变更公共服务4“两病”备案公共服务5慢性病受理、鉴定、备案、变更公共服务6职工医保生育津贴申报公共服务7个人参保缴费信息查询公共服务8电子医保凭证申领公共服务9医疗保险政策宣传、咨询公共服

13、务区村（社区）医保服务点服务事项目录序号服务事项名称事项类型1居民参保登记及变更（需相应镇街道医保办复审）公共服务2异地就医备案公共服务3门诊慢性病定点变更公共服务4医疗费用报销信息查询公共服务5门诊慢性病认定申请材料受理（非鉴定定点医疗机构病例材料）公共服务6医疗费用手工报销受理（收材料）公共服务7参保人员信息查询公共服务8医疗保险政策宣传、咨询公共服务9电子医保凭证申领公共服务10参保单位信息查询及变更公共服务区规上企业医保服务点服务事项目录序号服务事项名称事项类型1参保职工增员减员登记公共服务2职工变更参保信息公共服务3职工参保缴费信息查询公共服务4打印个人账户权益单公共服务5医疗保险政策宣传、咨询公共服务6电子医保凭证申领公共服务区村级医保延伸服务点服务事项目录序号服务事项名称事项类型1门诊慢性病就诊、建档、取药、结算公共服务2城乡居民统筹报销公共服务3城乡居民门诊慢性病鉴定申请材料的收取（非鉴定定点医疗机构的病例材料）公共服务4居民“两病”备案、就诊、结算、取药公共服务5门诊慢性病用药统计上报公共服务6医保政策宣传公共服务7电子医保凭证申领公共服务