专科护理质量评估细则—手术室（一级医院）.docx

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1、专科护理质量评估细则一手术室（一级医院）评估项目评估要素分值评估方法评分标准科室管理1.建筑布局合理，分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。51.现场查看1.建筑布局不合理扣0.5分;功能流程不合理、洁污区域不分各扣2分2.手术室设护士长，护士长应当具备护师及以上专业技术职务任职资格和3年及以上手术室工作经验，具备一定管理能力。32.场询问和查阅有关资料2.未设护士长扣2分；护士长学历、工作经历、职称不符合每项扣0.5分3.手术室应完成护理部年度工作要求，并就科室重大事项和不良事件及时向护理部报告。13.现场询问及查资料3.无相关资料扣0.5分4.手术室有明确的年度工作

2、计划和目标，各类计划能在手术室护理工作中体现和落实。44.查资料4.无手术室的年度工作计划不得分；目标不明确，有计划无实际实施过程记录扣0.5分5.手术室护士配备符合护士条例，护士人数与手术台之比至少达到1：23o55.现场查看资料5.护士配备不足扣1分6.手术室护士必须持有护士注册执业证。56.现场询问和查阅有关资料6.一人无护士执业证扣3分7.实行手术室准入制度及夜班准入制度，有培训考核及档案。（培训计划、理论考核、操作27.现场询问和查阅有关资料7.无相关制度扣1分；一人不符合准入条件扣0.5分；一人不符合夜班准评估项目评估要素分值评估方法评分标准考核）入扣1分，无培训考核扣0.5分8.

3、有完善的各类各级岗位职责，相关人员掌握并依职责开展工作。38.现场询问及查资料，抽查至少2名护理人员询问其相应的工作职责8.各类各级岗位职责缺一项扣0.5分；职责与实际不符扣0.5分；一人不掌握扣0.5分9.有护理人力资源调配的应急预案。19.现场询问及查资料9.无应急预案扣1分10.有针对科室特点的人员培训计划，培训层次明确合理。按要求完成医院的培训计划。410.查资料10.各级别护士的培训计划和实施记录缺一项扣0.5分规章制度及工作指引建立完善的各项规章制度手术室核心工作制度：人员进出管理制度（参观制度等）；消毒隔离制度；查对制度；病人安全管理制度；物品清点制度；标本处理制度；手术器械管理

4、制度；交接班制度等；根据医院情况建立并完善其他相关的手术室工作制度；有停水停电、火灾地震台风、批量伤员手术等各种突发事件的应急处理预案；建立急诊绿色通道。12检查资料及现场提问1-2名护理人员对核心制度及应急处理预案（抽查1-2项）的掌握情况缺一项核心制度及应急预案扣1分；。制度与实际不符1分，一人不掌握扣0.5分专护理质科量与工1.巡回护士工作质量评估：病人交接、术前评51.现场抽查及查阅1.一个环节不符合无菌、安全或相关评估项目评估要素分值评估方法评分标准护理质量作流程估、术前准备及患者核对；术中环境维持及术中配合护理质量；手术过程与病人有交流及人文关怀；术后评估、麻醉复苏护理质量；护理文

5、件书写质量等。有关记录质量标准扣0.5分2.器械护士工作质量评估：外科刷手质量；器械台准备质量；术中配合质量；术后器械物品处理质量等。52.现场抽查2.一项不符合无菌、安全或相关质量标准扣0.5分3.急救工作质量评估：急救设备、药品、物品，急救知识与技能。53.现场检查，查考护理人员的急救知识与技能3.一项不合格扣0.5分4.各项工作流程合理。54.现场检查：包括器械护士工作流程、巡回护士工作流程、接送病人工作流程、器械处理流程等4.一项流程不符合无菌、安全或相关质量标准，存在安全隐患扣扣2分安全管理1.手术标本安全有手术标本管理制度及标本的保存、登记、送检流程，有效防止标本差错。21.现场查

6、看或提问1.无制度或流程指引扣1分未实施或落实不到位扣0.5分2.确保手术患者、部位、术式和用物的正确建立手术安全核查制度，与临床科室等有关部门共同实施。22.现场查看或提问2.无制度或流程指引扣1分未实施或落实不到位扣0.5分3.手术患者体位安全根据手术需要安置合适23.现场查看或提问3.无制度或流程指引扣1分评估项目评估要素分值评估方法评分标准体位，防止因体位不当造成患者的皮肤、神经、肢体等损伤。未实施或落实不到位扣0.5分4.术中安全用药建立手术中安全用药制度，并严格实施。14.现场询问和查阅有关资料4.无制度或流程指引扣1分未实施或落实不到位扣0.5分5.建立并实施手术物品清点制度，物

7、品清点方法正确。25.现场询问和查阅有关资料5.无制度或流程指引扣1分未实施或落实不到位扣0.5分6.术中安全管理加强手术安全管理，防止患者坠床，管道脱落，妥善保管和安全使用易燃易爆设备、设施及气体等，有效预防患者在手术过程中的意外灼伤。16.现场查看6.一项不合理扣0.5分7.严防手术患者低体温建立防低体温指引，并对护士进行术中保暖知识及工具使用的相关培训。17.现场查看、抽查7.无指引扣0.5分；未培训或操作不正确扣0.5分8.手术植入物安全植入物使用符合国家消毒规范要求，手术护理记录单应记录应可追溯到产品名称、型号、数量、生产厂商、供应商。18.现场检查、提问8.一处不合理扣0.5分9.

8、确保工作人员职业安全建立及实施职业安29.现场检查9.无工作制度或防护设备不得分；未评估项目评估要素分值评估方法评分标准全及防护制度，提供足够的个人防护用具，并对工作人员进行相关培训。培训扣0.5分；现场发现一人违反操作规程扣0.5分10.病人的转运安全病人的转运与交接符合规范要求，做好转运前的评估与应急准备，选择合适的转运工具与方式110.现场检查10.一项不合格扣0.5分医院感染与预防控制1.有制定针对手术室特点的医院感染管理制度及相关的工作指引，包括一般手术器械的处理指引、特殊手术器械尤其是需要在手术室清洁灭菌器械的处理指引、特殊感染手术工作指引、外来器械处理指引等，工作流程符合感染控制

9、与标准预防要求并严格实施。21.现场核查资料及现场查看执行情况1.资料一项不合要求扣0.5分；现场发现一人违反操作规程扣0.5分2.手术使用的无菌医疗器械和敷料等用品应当达到无菌要求，存储符合规范要求,术后器械物品处理符合规范要求一次性使用的无菌医疗器械、器具不得重复使用；使用无菌物品和器械前，应确认所使用的器械物品是否处于灭菌有效状态；52.现场查看工作流程、查看灭菌效果监测本2.一项不符合扣0.5分评估项目评估要素分值评估方法评分标准进入无菌区和清洁区域的物品、药品，应当拆除外包装后进行存放，设施、设备应当进行表面的清洁处理；使用后的手术器械物品处理符合规范要求，重点监测特殊手术器械尤其是

10、需要在手术室清洁灭菌的器械处理流程；外来器械处理符合规范要求；紧急状态下的器械准备与灭菌流程符合规范要求。3.手卫生设施及医务人员手卫生符合外科手卫生设施与外科手消毒的要求。23.查看刷手间设施，抽查至少2名医务人员刷手操作3.一处达不到要求扣0.5分；一人次不规范扣0.5分4.特殊感染手术安排与处理符合要求手术时严格执行标准预防原则并根据致病微生物的传播途径采取相应的隔离措施，加强医务人员的防护，手术结束后，应对手术间环境及物品、仪器等进行终末消毒。14.查看手术通知单,现场查看个人防护及隔离措施，提问至少2名医务人员对特殊感染手术的安排与处理流程4.择期手术通知单未注明感染情况扣0.5分，

11、传染病或需隔离患者手术未按要求采取隔离措施者不得分；1人回答不正确扣0.5分；个人防护不符合要求扣0.5分5.环境管理：手术间的35.现场检查5.一项不合要求扣评估项目评估要素分值评估方法评分标准温湿度符合要求,环境的清洁消毒符合感染控制标准（如设有洁净手术部，其管理、质量评价及监测工作应当达到相关规范的要求），不同区域的清洁工具有明显标志。手术室用物保持整齐、清洁，物面无尘，地面无碎屑、无污迹。0.5分6.按医院感染管理办法要求微生物学监测，有登记、监测结果符合要求，对不合格情况有处理措施及记录。26.查看手术室各种监测资料；现场监测含氯消毒液、戊二醛等6.一项不合要求扣0.5分7.手术后的废弃物严格按照医疗废物管理条例及有关规定进行分类、处理。17.查看分类收集情况及交接登记本7.一项不合要求扣0.5分质量目标与持续改进1.设护理质量管理与持续改进评价小组。有专职或兼职的质量监督员，并有相应的职责制度。11.查资料1.一项不合要求扣05分2.手术室定期对质量问题进行分析，提出改进措施，并有相关资料记录，体现质量持续改进。32.查资料2.无相关资料扣0.5分