口腔病历资料书写要求.docx

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1、口腔病历资料书写要求一、书写病历的意义和作用 病历既是医院管理、医疗质量和业务水平的反映，也是临床教学、科研和信息管理的基本资料，同时也是医疗服务质量评价、医疗保险赔付参考的主要依据。 病历是具有法律效力的医疗文件，是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据，病历书写中应特别重视相关的法律问题，如落实书写者的责任、反映患者的知情权和选择权、病历内容的真实完整和连续性、相关证据的收集等等。 因此，书写完整而规范的病历是每个医师必须掌握的一项临床基本功，各级医师必须以高度负责的精神和实事求是的科学态度来对待，认真地写病历。法律法规的要求、保证治疗的连续性、医疗质量的控制、医疗资料的积累、医疗措施和医疗效果（纠

2、纷）的证据。（法律法规的要求：1、中华人民共和国医师法第二十四条医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写病历等医学文书，不得隐匿、伪造、篡改或者擅自销毁病历等医学文书及有关资料。医师不得出具虚假医学证明文件以及与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件。2、医疗机构管理条例；3、医疗纠纷预防和处理条例第十五条医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料。因紧急抢救未能及时填写病历的，医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。任何单位和个人不得篡改、伪造、隐匿、毁灭或者抢夺病历资料。4、处方管

3、理办法）二、病历书写相关要求1、病历：依据卫生部、国家中医药管理局卫医发2002190号文件病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊大病历、病历手册和住院病历。2、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。3、书写病历应当客观、真实、准确、及时、完整。4、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。5、病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划

4、在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。6、病历当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。7、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字。口腔科病历的规范书写病历书写项目包括：(1) 一般资料及病史(常规资料、主诉、现病史、既往史、家族史、口腔检查)(2) X线及其他检查(3)检验(4)诊断(5)治疗计划(6)治疗过程记录(7)签名（一）一般资料及病史（1）常规资料：包括姓名、性别、年龄、民族、职业、出生地等。这些项目对每一个患者都是不可缺少

5、的，它们于疾病的诊断、治疗均有密切关系。主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。用患者的语言，简明扼要地记录。着重写清患病部位、症状、发病时间等。例如：“左上后牙遇冷热痛一周，“左舌缘溃烂已3个月”。一般不超过20字。涉及到时间的数字，用阿拉伯数字记录。（3）现病史是病史中的主体部分，它记述从发病到就诊前的详细过程，即发生、发展、演变和治疗情况。应包括：1发病情况、起病日期、有关发病因素等。2病情演变，是否经过治疗，治疗的方式和疗效（应尽可能列举应用药物名称及剂量，各种治疗方法名称等）。3目前主要症状和问题。4与本病有鉴别意义的表现。现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的

6、详细情况，应当按时间顺序书写。包括与主诉有关的自觉症状与检查结果。涉及到时间的数字，用中文汉字书写。(4)既往史指患者以往的健康状况和曾患疾病。主要了解与目前疾病的诊断与治疗有关的既往情况。应特别注意有无系统病史、损伤史、手术史、急慢性传染病史、药物不良反应及过敏史和重要药物使用史的描述。例如：“一年前患过浸润性肺结核”，“注射链霉素时发生过敏性休克”等。(5)家族史家族中若有类似患者的疾病，应记录在本栏。6 6)口腔检查应详述专科检查，即口腔及颌面部情况(用医学术语，不得使用俗语)，应分述：7 .牙齿(1)牙齿部位的记录符号以十字形线条将上下左右四区的牙齿，依照牙位排列顺序，自前至后，用数字

7、代表，分别记载于各区内。恒牙用阿拉伯数字代表，乳牙用罗马数字代表。(2)形态、数目、色泽及位置注意牙齿形态、大小，有无畸形，有无缺牙及多生牙；色泽是否正常；有无拥挤、稀疏、错位、倾斜、阻生等情况。(3)牙体情况有无缺损、漏坏，漏坏程度、腐败味、冷热反应、探痛、叩痛及松动度等。必要时进行温度、电活力或局部麻醉试验，以查明病变部位及性质。(4)修复情况有无充填物、人造冠、固定桥及托牙等，注意其密合度，有无继发性病变。(5)咬合关系记录正常、反、锁、超、深复、对刃、开及低间隙等。(6)缺牙情况缺牙数目位置，拔牙创口愈合情况。8 .牙龈(1)形态、色泽及坚韧度注意有无炎症、溃烂、肿胀、坏死、增生、萎缩

8、、痿管，色泽是否正常，是否易出血。(2)盲袋情况盲袋分为龈袋及牙周袋(骨上袋、骨下袋)两种，记录其部位及范围，并测量其深度，以mm计算，盲袋内有无分泌物。(3)牙石分为龈上及龈下两类，注意其部位及程度，龈上牙石可分为少量(+),中等量(),大量(+)(牙石多或面亦附有者)。9 .唇及粘膜注意有无色泽、形态异常，有无疱疹、a裂、脱屑、角化、充血、出血、溃疡、糜烂、结痂、硬结、畸形等，记录其部位、大小及范围。4,舌注意舌体大小、颜色，有无硬结、溃疡、肿块、印迹，是否松软、肿胀，有无舌苔及其颜色、厚薄，舌背有无裂纹、角化，乳头有无异常，舌的运动及感觉功能有无障碍,舌系带是否过短。5 .腭注意有无痿管

9、、充血、角化、糜烂、溃疡、肿块、畸形等，软腭运动有无障碍。6 .涎腺及其导管有否肿胀、压痛、阻塞、充血、溢脓、外痿等。7 .淋巴结注意耳前、耳后、颊、须下、颌下及颈部各组淋巴结的数目、大小、硬度、活动度、压痛等。8,面部检查观察表情、外形是否对称，有无畸形、缺损、肿胀、瘢痕、痿管、颜色改变，查明痛区及麻木区（可拍照片或绘简图说明）。9 .颌骨分别检查上、下颌骨的外形，两侧是否对称，有无畸形、肿大、压痛、缺损及不连接等，注意咬合及开口情况。10 .颗下颌关节注意形态及运动情况，有无压痛、弹响，并以两侧作对比。张口受限时，其程度以张口时上下切牙切缘相距的厘米数表明。（二）X线及其他检查1. X线检

10、查的记录要清楚描述异常情况，位置、范围（mmmm）、边界、形状、密度等。阻生齿位置：高位阻生或低位阻生；部分阻生或完全阻生；软组织内阻生或骨组织内阻生，与神经管或上颌窦的关系等。方向：包括近中、远中、垂直、水平、倒置阻生等。2. X线造影慢性涎腺炎症、涎痿、结石（应先作平片检查）及涎腺肿瘤等，必要时可行涎腺造影。急性炎症期禁忌造影。3. CT及MRl检查对于翼腭凹、咽旁、上颌窦等深部肿瘤、异物的诊断与骨折的定位等，具有应用价值。（三）检验门诊患者（1）凡颌面急性炎症患者，应测体温、脉搏，并作白细胞计数及分类计数。（2）门诊须行手术的患者，根据过去史及全身情况，测定出血、血凝时间及白细胞计数。如

11、有需要，术前应测体温、脉搏、血压等O（3）疑有血液病的患者，应作出血、血凝时间及血常规检查。（4）口腔颌面部的慢性溃疡、肿物、角化、糜烂等，可作活检或涂片检查。（四）诊断把主诉的诊断（疾病的名称）写在前面，次要病写在后面，若诊断不明确可记录“印象”或“待诊”。（五）治疗计划根据患者整体情况区分轻重缓急，做出全面的治疗计划。简明设计方案。取得患者或其监护人的同意。（2）治疗设计合理，必要时附以图示。（3）正畸科治疗设计应详细记录患者或患儿家长要求、治疗目的；活动矫正器设计图示、日期、签名。（4）专科病历中详细记录治疗设计。（六）治疗过程记录包括上次治疗情况，治疗效果与反应，治疗项目，配合治疗使用

12、的药物及医嘱。（1）详细记录治疗过程、治疗操作、用药及手术、（记录根管数目、部位、长度、牙髓状态及冠髓情况）。（2）按照质量控制指标完成治疗过程。疑难病治疗超过疗程，应及时请上级医师会诊并详细记录，必要时由会诊医师填写会诊意见。（4）主诉牙预约或阶段治疗结束后定出复诊日期。（七）签名医生应签全名于处方的右下方。补充：1日期书写应按年一月-日顺序，用阿拉伯数字书写。2牙列记录格式有多种。通常将口腔按顺时针方向分为四区，乳牙用罗马数字表示，恒牙用阿拉伯数字表示。3简化字应按国务院公布的简化字总表之规定。4门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成O5检查记录要有顺序。先主诉牙，后其他牙。

13、单颗牙在描述的时候也要右顺序，从外到内，从近中到远中，从颊侧到舌侧。6复诊的病历主诉主要是记录患者上次治疗处理后的感觉。检查（封药情况、药棉有无异味、渗出等），治疗记录。7温度测试结果判读正常：热侧无异常。无反应：热侧无反应。敏感：热侧引起疼痛，一过性。疼痛：热侧引起疼痛，持续。迟缓性疼痛：热侧引起疼痛，迟缓性。8张口受限，应记录其张口度，一般分为三度：轻度张口受限上、下切牙切缘间距仅可置入二横指，约23cm0中度张口受限上、下切牙切缘间距仅可置入一横指，约2cmo重度张口受限上、下切牙切缘间距不到一横指，约在1cm以内。9叩诊垂直叩诊根尖周膜的炎症状况侧方叩诊根侧周膜的炎症状况叩痛记录叩痛（一）正常（与对照牙相同）叩痛（）不适叩痛（+）重叩轻痛叩痛(+)(+)(+)之间叩痛(+)轻叩重痛注意：必须与对照牙比较(选择远离患牙区的正常牙作对昭)10探针为文字性记录，探针无(+-)记录。11牙齿有松动的临床评估：颊舌向松动为I度，颊舌向及近远中向松动为Il度，颊舌、近远中向及垂直向松动为Ill度。