XX省国家医疗保障信息平台运营项目采购需求.docx

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1、XX省国家医疗保障信息平台运营项目采购需求1 .项目概况1.1.项目目标1.1.1. 国家医疗保障信息平台总体规划国家医疗保障信息平台于2021年3月完成XX上线。根据XX省医疗保障局关于转发国家医疗保障局医疗保障信息平台建设指南的通知（X医保函（2020）248号文）、XX省医疗保障信息平台建设指南要求，及相关会议精神，根据XX医保业务发展情况以及国家医保信息平台实际运行情况，下一阶段XX省医保信息平台建设从四方面开展：（一）扩展平台应用功能，支撑平台满足业务发展。随着医保业务的发展及各地市医保局的广泛使用，上线地市的医保业务在国家局现有平台未能全面覆盖，需进行相应平台功能扩展。同时.，基于

2、省级基本医疗保险省级统筹的规划，需构建省级统筹配套应用系统和现有平台调整，支撑全省医保基金统收统支统管、制度政策统一、经办管理服务一体化。（二）夯实平台基础保障，确保平台不间断能力。根据国家医保局医疗保障信息平台建设指南（医保网信办（2019）4号）中关于“建立省级双数据中心，并行运行，互为容灾”的要求，建设XX省医保信息系统的容灾体系和容灾平台，保障XX省医保的业务连续性，确保提供7*24不间断服务。（三）建设医保安全能力，保障网络和数据安全。医保信息系统是一个准金融系统，医保基金的安全关系到老百姓和国家的利益，根据国家局关于加强网络安全和数据保护工作的指导意见的要求，建设XX省的医保网络和

3、数据的安全服务体系和平台，保障XX省医保网络和数据的安全。（四）做好平台业务运营，实现业务和技术融合。信息化建设是基础，运营是确保信息化系统更好服务于业务的保障，实现了各项医保政策在信息平台中平稳落地、信息化建设良性闭环发展。平台全省上线后，开展XX省运营服务项目建设，构建业务、系统、运营三位一体的信息化管理体系，增强平台服务业务能力。1.1.2.本项目目标国家医疗保障信息平台覆盖全市400万参保人、约190家医保定点医疗机构，平台的正常运行确保我市医疗保障服务能力和服务水平，实现医保信息业务编码标准统一、医保数据规范统一和医保经办服务统一，为全市医保业务办理标准化、监督管理智能化、公共服务便

4、捷化、决策分析精准化提供能力支撑，为广大参保人提供更加广泛、便捷的服务。本项H以支持国家医疗保障信息平台在我市高效服务和稳定支撑医保业务运行为目标，以提升体验、效率和效益为出发点，打破传统政务系统的被动支撑模式，引进面向用户、面向服务、面向业务的主动式运营模式，增强XX市医疗保障信息平台服务能力，确保XX市医疗保障信息平台稳定运行、XX市医保业务有序开展，更借助医保数据治理，为医保业务提质增效和快速发展注入动力。1.2.现状及需求分析1.2.1.项目相关信息化现状1.2.1.1.信息化系统建设现状2021年3月18日，国家医疗保障信息平台在XX市正式上线，实现国家医疗保障信息平台全功能、全层级

5、完整上线。全市医保系统和财政、人社、卫生健康、政务服务数据管理、税务、社保、定点医药机构等各相关单位密切配合，协同XX省医保局驻XX项目组技术团队，及时完成本地化医保政策、待遇和业务等的收集、分析和验证，以及医保专网建设和接入、医保数据迁移割接、定点医药机构接口开发改造和测试验证、国家医保15项信息业务编码的落地应用、基本医疗保险三大目录匹配、平台本地测试和适配、人员培训等工作。1.2.1.2.运行维护管理现状为确保国家医疗保障信息平台的日常运行维护，保证系统服务的稳定性，目前已组建XX省医疗保障信息平台运营管理团队，制定按照XX省医疗保障局信息平台项目运维管理规范，按照省级统一管控、市级实施

6、支撑的分工界面，开展运营支撑工作，保隙系统正常运行。1.2.1.3.系统业务运营服务现状按照标准全国统一、数据省级集中、平台省级部署、网络全面覆盖的总体架构，落实“横向到边、纵向到底”的业务协同和信息共享。目前国家医疗保障信息平台全功能、全层级正常运行，覆盖近400万参保人、约190家定点医疗机构，日常运营中持续对接XX市定点医药机构接入、系统使用咨询和用户问题处理等业务。1.2.2.需求分析国家医疗保障信息平台按照标准全省统一、数据省级集中、平台省级部署、网络全面覆盖的医疗保障信息化建设要求，构建统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保隙信息平台。平台的建设遵循国家医疗保障信息平台标准体系，采用

7、全国统一的HSAF技术架构体系，利用数字政府的支撑能力，为XX全市所有医疗保障参保人员、经办人员、管理人员提供精准、精确、精细的医疗保隙服务。本项目主要针对国家医疗保障信息平台进行，平台运营需要熟悉XX市医保政策、数据及业务经办流程的团队，确保国家医疗保障信息平台平稳、健康运行。因医保业务涉及的用户数量大，且是实时的准金融系统，在系统运行期间需专人进行业务管理运营服务,包括业务处理运营服务、数据处理服务、故障处理服务、项目实施运营服务与客服坐席运营服务等工作，使平台更好的服务全市参保群众和单位，享受医疗保障带来的便利。1.2.2.1.业务处理需求国家医疗保障信息平台按照标准全省统一、数据省级集

8、中、平台省级部署、网络全面覆盖的医疗保障信息化建设要求，由国家医保局统建，省级部署建设,地市医保系统使用。国家医疗保障信息平台登记注册核心经办用户约200人，覆盖全市参保用户，在平台运行期间需专人进行运营规范及标准制定、咨询管理、问题管理等工作，以支撑医保经办、就医购药医保结算等。1.2.2.2.数据处理需求XX市医疗保障局依据业务需求,对XX市医疗保障局经办部门和管理部门日常数据整理的结果通过人工处理，按照审计、决策、汇报或临时性需求等不同的维度进行统计、分析、挖掘与辅助决策。1. 2.2.3.项目实施需求(1)国家医保信息平台横向关联民政局、计生委、市残联、市公安局等部门系统，需对相关接口

9、的状态进行监控，包括网络、异常数据处理、系统运行程序、对接前置机等等进行运营，确保相关接口的稳定运行；(2)XX市近400万参保人的医疗保险和生育保险参保数据需要通过税务接口进行数据交互，为保障XX市近400万参保人的医保参保数据能与税务数据正常交换，需要定时对交换数据进行监控，若发现问题需要及时反馈和处理，涉及税务部门的问题，需要协调税务部门处理，确保税务接口顺利运行；(2)随着XX定点医药机构的增加，需要将新增的定点医药机构接入到医保信息平台，包括接入培训、指导医药机构接口改造、设备准备、接口联调、网络检查、医药机构基础数据准备和导入、接口验收等等，确保医药机构接入接口的标准化和准确性。1

10、.2. 2.4.故障处理需求XX市医疗保障局下属业务经办机构和定点医药机构在使用国家医疗保障信息平台的过程中，遇到的所有技术问题，需要按照故障等级在要求时间内解决,对不能处理的，需及时汇总按照流程规范上报省级处理。1.3. 2.5.客服坐席需求XX市各类用户在使用国家医疗保障信息平台的过程中，因各层级的信息化水平不一致，存在系统使用或者信息化方面的问题，通过此服务，开拓沟通咨询渠道。市各级医保经办机构、参保单位、参保人员通过电话、传真、电子邮件或QQ等即时通讯手段，可向运营服务方咨询相关的所有技术、业务、政策等相关问题，根据问题情况需要提供持续跟踪、解决问题的服务，并收集服务种类，形成固定的知

11、识库，并定期进行更新维护发布。1. 2.2.6.医保经办能力提升需求要求地市实施全省统一的医疗保险政策，医疗保险的政策变更相对频繁，新增需求较多，需确保国家医疗保障平台能够满足本地化的政策调整和新增需求,并及时在省医疗保障平台进行实施。任何一个政策的实施落实都涉及到XX市医保历史政策、医保数据基础、第三方单位、外围接口等。在政策实施过程中需要运营团队配合XX市医疗保障局制定政策落实相关实施计划，确保政策顺利执行。含政策的系统配置开发、系统测试、用户确认测试及系统工作操作培训等工作。1.4. 项目内容通过本项目为国家医疗保障信息平台在XX市的运行提供稳定支撑，为各项医保政策的平稳落地提供信息化保

12、障，为有力推动XX市医疗保障业务发展决策提供数据支撑。项目内容如下：1、管理运营服务完成国家医疗保障信息平台业务系统及中台服务在XX日常业务经办和管理服务的应用，包括：系统应用保障、业务系统指导、配合XX市医疗保障局完成信息化相关文案编写等。并向XX市医疗保障局提供项目管理计划。针对XX市医疗保障局信息化工作，做好系统问题与系统开发商间的沟通、系统与参保人及业务人员间的指引等，另外通过定期的管理运营总结为XX市医疗保障局当前及未来的信息化建设提供指导性建议和优化性措施。主要工作内容包括:业务系统技术沟通指导、用户问题处理及技术指导、各类政策办理指引等。2、咨询服务提供7X24小时咨询服务，受理

13、和处理XX市医疗保障局下属机构、定点医药机构和参保机构的国家医疗保障信息平台相关的所有技术、业务、政策等全年约3000次问题咨询。并于次月初向XX市医疗保隙局提供当月日常业务、政策咨询等问题解答总结报告。3、故隙处理服务7X24小时解决XX市医疗保障局下属业务经办机构和定点医药机构在使用系统时遇到的所有技术问题，并且按照故障等级在要求时间内解决，对不能处理的，需及时汇总按照流程规范上报省级处理。对各类故障在省平台的工单系统做好过程记录，并按省医保局的规范进行故障处理流转。并及时向XX市医疗保障局提供当月故障处理记录文档。4、数据处理服务数据服务是指对XX市医保数据按照审计、决策、汇报或临时性需

14、求等进行迁移、提取、处理、比对、统计、分析、审计等，并协助经办部门统计地方数据报表，完成错误数据的筛查和上报，并定期出具运营维护报表，反映业务经办过程中的问题，提出改善措施。对日常数据处理工作进行分类登记，当月底向XX市医疗保障局提供数据处理脚本等有关文档。5、系统培训服务由于医保政策、业务的变动，系统模块功能发生变更时，须向XX市医疗保障局提供操作指引等文档，根据XX市医疗保障局的要求提供相关培训，做好XX市医疗保障服务中心下属业务经办机构、医疗机构的培训工作，定期为信息系统管理部门、各定点医药机构系统管理员和操作人员进行培训，保证信息系统管理部门熟悉数据流、信息系统操作流程，保证定点医药机

15、构操作人员熟悉医保政策、医保流程以及注意事项，交流工作经验，遇到问题便可节约处理时间。每次培训做好记载、受训人签字，并向用户提交培训报告，以作为服务质量评价和服务费用结算的依据。6、前台巡检服务除提供定点医疗机构日常运营服务外，运营人员主动到定点医疗机构、经办机构进行巡检，提早发现并避免出现故障。巡检每月不少于一次，每次巡检时间不少于2小时。7、接口运营服务对由XX市负责对接的业务接口，需对接口的状态进行监控，包括网络、异常数据处理、系统运行程序、对接前置机等进行运营，确保接口的稳定运行。8、定点医药机构运营服务定点医药机构运营类是针对定点医药机构接入省医保平台提供医药机构现场指导、7X24小

16、时技术支持，确保医药机构与省系统的顺利对接，做好定点医药机构实时结算监控及指导。对新加入的定点医药机构提供接口、联调测试、接入和培训等工作。9、业务需求管理服务业务需求管理服务是做好XX市医保个性化业务需求的收集以及业务变更需求，涉及到流程调整、页面优化和功能优化等内容，并对差异性需求或者变更需求进行评估，判断是否需要实现。对于需要实现的业务需求，编写完善的功能需求,报送国家局或省局的开发厂商实现业务需求，并完成需求验证测试等工作。10、业务流程和系统参数配置服务对于核心经办业务流程的变化，首先需要理解业务流程变化与当前系统中业务流程的对应关系，通过消化理解后，再形成对系统的业务流程配置。在此基础上，再测试业务流程配置。运营方根据XX市医保业务及政策情况，完成业务流程、系统参数、政策等相关配置，并对配置内容进行测试,检