居民肿瘤病例报告卡.docx

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居民肿瘤病例报告卡表号：制表机关：卫生部行政区划代码：批准机关：县（区）乡（街道）批准文号：编号：有效期至：ICD10编码：ICD-O编码：.居民肿瘤病例报告卡门诊号身份证号码：住院号家庭电话姓名性别年龄出生年月年月日婚姻状况1.已婚2.未婚3.丧偶民联4离婚，不祥职业（具体到工种）工作单位户口地址区（县）街道（乡）更正诊断报告栏（原报告诊断有误时填写）原诊断原诊断日期实际居住地址区（县）街道（乡）,诊断根据：（在口内作“J”）（如与户口所在地不同耳） 诊断（部位） 病理学类型（如是催发Im尽可僮注明原发部位l病理号确诊时期别T_N_M_分级01期11期m期IV期无法判定 首次诊断日期年月日报告单位报告医师*报告日期年月日临床1病理（继发）6X知IWe1c2病理（原发）74不详95死亡补发病0死亡日期年月日根本死因1.肿瘤2.其他疾病3.意外事故9不详死亡地点1.医院2.疗养院3.晚期肿瘤病房4.意外事故现场S.家中9.不详