收养评估报告.docx

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1、附件7收养评估报告收养申请人：被收养人：评估人员：评估时间：年月日至年月日报告出具时间：评估单位（盖章）：一、收养能力评估（一）收养能力评估情况收养人申请人慕础信息男方信息男方姓名民族籍贯文化程度年龄出生地身份证号码联系电话兴趣爱好与业余生活性格心理户籍地址居住地址现工作单位与职务工作经历20xx年X月至2Oxx年X月工作单位，职务20xx年X月至今工作单位，职务女方信息女方姓名民族籍贯文化程度年龄出生地身份证号码联系电话兴趣爱好与业余生活性格心理户籍地址居住地址工作经历20xx年X月至20xx年X月工作单位,职务20xx年X月至今工作单位，职务收养人申请人综合情况收养动机（包括收养申请人对收

2、养的认知、准备、态度、产生收养想法的过程和是否配合评估等）道德品行（包括收养申请人的个人信用、守法情况、道德操守、结社情况、品行习惯等。夫妻共同收养的分别阐述，后附相关佐证材料）健康状况男方健康状况（包括身体及心理健康状况）女方健康状况（包括身体及心理健康状况）经济及住房条件经济收入情况家庭年收入：人民币元其中：工资性收入元、其他收入元。家庭年支出：人民币元负债情况：居住条件现居住地址：面积：房型：房屋性质：住房卫生状况：婚姻家庭情况（包括家庭关系、婚姻状况等。夫妻双方为重组家庭的，分别阐述婚史）共同生活家庭子女基本信息及健康情况（包括子女姓名、出生年月或身份证号、目前职业、身心健康情况等，子

3、女范围包含婚生子女、非婚生子女、继子女、养子女）成员状况子女对收养行为的态度（愿意/不愿意接纳被收养人成为家庭一员）ZX心度共同生活家庭父母：（包括关系、姓名、出生年月等）成员及其他近兄弟姐妹：亲属基本信息其他：共同生活家庭成员健康状况（除子女之外）（包括身体及心理健康状况）情况收养申请人与近亲属之间的关系（主要是收养申请人与其父母、子女、兄弟姐妹等主要近亲属的联系、见面频率等）共同生活家庭成员对收养行（愿意/不愿意接纳被收养人成为家庭一员）为态度收养法律法规政策熟悉程度（掌握/一般/不掌握）收养准备和抚抚育安排（包括抚育计划书、特殊情况下的监护人安排等）育计划陪伴计划（陪伴孩子时长、方式,夫

4、妻共同收养的分别阐述）育儿经验邻里关系社区环境（居住环境和区位情况）收养要求村（居）委会或工作单位对收养申请人的评价评估分值情况评估过程中发现的问题/风险其他需要说明的情况收养申请人收养能力评估意见收养能力评估合格收养能力评估不合格评估人员签名：年月日评估人员签名：年月日（二）收养能力评估经过和分析如XXXX年XX月XX日，评估员XXX和XXX通过XXXX等方式，与收养申请人XXX和XXX沟通，了解基本情况，确认所需证明材料是否准备完善，并约定好家庭走访评估时间。XXXX年XX月XX日，评估员XXX和XXX来到收养申请人XXX和XXX位于XXXXXXXXXXXX的家里,通过与收养申请人进行深入

5、访谈、实地查看其居住环境、向收养申请人居住地村（居）委会了解情况等方式，详细了解收养申请人的收养动机、道德品行、健康状况、经济及住房条件、婚姻家庭关系、共同生活家庭成员意见、抚育计划、邻里关系、社区环境等情况,作出评估情况如下：1 .基本情况2 .收养登记3 .道德品行4 .健康状况5 .经济及住房条件6 .婚姻家庭状况7 .共同生活家庭成员状况及态度8 .收养准备和抚育计划9 .邻里关系10 .社区环境（三）收养能力评估结论例1:收养评估期间，评估人员未发现收养申请人XXX、XXX存在不利于收养孩子的情况。综合前期了解、实地走访、后期询问掌握的情况，评估人员认为收养申请人XXX、XXX具备抚

6、养、教育和保护被收养人的能力，本次收养评估为合格。例2：收养评估期间，评估人员发现收养申请人XXX、XXX存在的情况。综合前期了解、实地走访、后期询问掌握的情况，评估人员认为收养申请人XXX、XXX不具备抚养、教育和保护被收养人的能力，本次收养评估为不合格。（四）收养能力评估实录（附上评估过程的文字、照片、语音或影像等资料，包括收养能力综合评分表等）二、收养申请人与被收养人融合情况评估（一）融合评估情况收养申请人姓名性别身份证号码现居住地址联系电话收养申请人姓名性别身份证号码现居住地址联系电话被收养人姓名性别身份证号码家庭相处情况生活情况看护情况与收养申请人其他家庭成员相处情况收养申请人自述及

7、收养意向8周岁以上未成年人自述被收养意愿村（居）委会或工作单位有无特殊反映其他需说明的情况融合情况评估意见融合良好融合失败评估人员签名：年月日评估人员签名：年月日（二）融合评估经过XXXX年XX月XX日，评估员XXX、XXX通过实地走访、听取收养申请人XXX、XXX和被收养人XXX反馈、邻里访谈等方式，对收养申请人XXX、XXX与被收养人XXX融合情况进行了调查评估。（三）融合评估结论例1：收养申请人XXX、XXX与被收养人XXX融合良好，融合评估合格。例2:收养申请人XXX、XXX与被收养人XXX融合不佳，出现等情况，融合失败。（四）融合评估实录（附上评估过程的文字、照片、语音或影像等资料）