申请人情况表范表.docx

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一、申请人情况表姓名性别民族党派出生地省（自治区、市）市（县）出生日期年月日工作单位联系电话通讯地址及邮政编码家庭住址住宅电话电子信箱毕业学校文化程度学位职务、职称专业、专长毕业时间曾获奖励及荣誉称号情况：主要学术z-x技术成就本人签名：年月日二、工作详细内容可附页三、申请人曾获科技奖励情况获奖时间奖项名称奖励等级授奖部门（单位）本表所填科技奖励是指：1 .国务院设立的科技奖励；2 .省、自治区、直辖市政府和国务院有关部门、中国人民解放军设立的科技奖励；3 .经科技部批准的社会力量设立的科技奖励。四、申请、获得专利情况表国别申请号专利号项目名称五、推荐单位意见推荐单位盖章:六、专家推荐意见（各推荐专家独立填写，不得代填后签名）推荐专家情况姓名工作单位通信地址联系电话专业、专长专家情况（用Y表示）中国科学院院士口中国工程院院士口研究员口现从事的科学技术工作推荐意见专家本人签字：年月日七、专家推荐意见（各推荐专家独立填写，不得代填后签名）推荐专家情况姓名工作单位通信地址联系电话专业、专长专家情况（用Y表示）中国科学院院士中国工程院院士研究员现从事的科学技术工作推荐意见专家本人签字：年月日八、学科专家评审组意见学科专家评审组长（签字）：年月日九、“赵九章优秀中青年科学奖”理事会意见“赵九章优秀中青年科学奖”理事会