五篇2024年医保违法违规行为专项治理工作总结.docx

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1、医保基金违法违规问题专项整治工作情况的报告今年X月XX日以来，根据省、市医疗保障局统一部署安排，我局在市局相关科室的指导下，认真谋划，精心部署，积极开展医保基金专项治理自查自纠工作，取得了一系列成果，现将情况汇报如下：一、工作开展情况近年来，市政府及有关部门高度重视医保基金监管使用工作，坚持以人民健康为中心，着力加强机制建设，持续强化基金管理，积极防范化解风险，严厉打击欺诈骗保，全市医保基金运行总体平稳，医疗保障管理服务不断优化，为保障和改善民生，促进经济社会发展发挥了积极作用。XXXX年,全市基本医疗保险共参保XXX.X万人，参保率XX%,其中城镇职工参保XXX万人、城乡居民参保XXXX万人

2、。XXXX年底，全市医保基金累计结余XX.X亿元，城镇职工医疗保险基金历年累计结余XX.X亿元，其中基本医疗统筹基金结余XX.X亿元，个人账户基金结余XX亿元。城乡居民医疗保险基金累计结余X.X亿元。XXXX年以来，全市城乡居民基本医保，政策范围内住院费用XXX.X亿元、基金支付XX.X亿元，政策范围内住院报销比例XX.X%;大病保险共结算XXX.X万人次，累计支付XX.X亿元，报销比例XX.X%;医疗救助资助参保XXX.X万人，资助参保金额X.X亿元。（一）健全体制机制，监管体系日益完善。市政府始终把维护医保基金安全作为重要政治任务，市、县（区）成立了维护医保基金安全领导小组，设立医保基金安

3、全监管中心,基金监管工作体系逐步健全。加强制度建设，建立基金使用年度审计、基金运行分析和风险预警制度，规范基金管理风险防控，保障基金安全运行。建立常态化约谈机制，定期向市纪委通报违法违规行为查处情况。XXXX年，向纪委通报违规查处行为X次，联合纪检监察部门约谈违法违规定点医药机构XX家。加强执法协作一体化建设，建立“三医联动”协作和“行刑”“行纪”衔接机制。涡阳县建立社会监督制度，聘请XX名医保基金社会监督员，形成监督过程群众参与、监督成果群众共享的有效监督机制。（二）创新监管方式，基金管理不断规范。积极探索“医保+信用”基金监管新路径，打造一体操作平台，有效归集XX项基本信息，助力推进医疗保

4、障信用建设。全市录入医疗机构、医保医师、定点药店及参保个人等失信信息XXX条。创新信用分类评级、重点监管帮扶、诚信免检等信用管理机制，连续三年对全市具有住院资质的XXX余家定点医疗机构进行信用评级，将XX家定点医疗机构纳入重点监管帮扶，规范医疗机构行为。对重点监管帮扶对象，开展警示教育及政策培训XX次，现场检查XX次，追回违规医保基金XX.X万元。强化区域网格管理，以医供体牵头医院为区域，划分XX个网格单元，压实医共体牵头医院医保基金使用管理主体责任。蒙城县全面推行行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核三项制度，聘请法律顾问，规范监管执法行为。（三）强化监督检查，监管力度持续加大。

5、扎实开展专项治理行动，全方位打击欺诈骗保行为，XXXX年以来，共检查定点医药机构XXXXX家（次），查处案件XXXX起，暂停服务协议XXX家，约谈XXXX家，追回医保基金X.X亿元，处理违规医保医师XXX人次，曝光典型案例XX起，移送司法机关处理XX起，有效维护医保基金安全。实行有奖举报制度，出台欺诈骗保、串换药品等行为举报奖励办法，兑现举报奖励XX起，奖励X.X万元，鼓励社会举报欺诈骗保行为。谯城区引入第三方参与医保基金监管，开展异地就医核查、意外伤害调查，协助开展医保基金监管。XXXX年，经调查拒付不符合报销政策XXX件，拒付金额XXXX万元。（四）注重能力建设，监管水平稳步提升。注重队伍

6、建设，壮大基金监管力量，为市县区医保基金安全管理中心增加编制XX名，专门从事基金监管工作。延伸监管触角，筑牢基层协管网底，全市设立乡镇医保办XX个、村医保站XXXX个，配备兼职人员XXXX人。深化医保智能监控系统运用，汇集全市居民身份、民政救助等XX家单位XXXX类政务数据,搭建医保基金智能监管服务平台，建成处方时提醒、住院间控制、报补后审核、大屏智能展示、药房实时监控系统，医保基金监管信息化水平显著提升。完善基层智能监控，推动县区医保智能监控分中心落地应用，实时共享监管数据信息,全面提升医保基金管理效能。二、存在的主要问题（一）政策宣传还需进一步深入。医保政策宣传普及率相对较低，多数群众对医

7、疗保障政策了解不够深入。调研中发现，参保人员对基本医保的认识还有误区，在理解上存在偏差，对医保的基础保障性和互助共济性了解不够。相关部门及参保单位对医保基本政策宣传不够全面及时，参保人员对目前现行的医保政策、经办程序、报销范围及比例、个人账户用途等基本医保知识了解不深，对自身可享受、已享受的实惠缺乏认知。医保政策宣传针对性不强，覆盖层面不够均衡，普及面还有待进一步扩大。（二）监管机制还需进一步完善。部门之间的常态化联动协作仍需进一步加强，医保基础性导向作用发挥不够，对医疗行为的激励约束作用仍需进一步强化。信息共享还不够及时，个别死亡人员医保信息更新有所滞后，存在医保基金损失的风险和漏洞。基金监

8、管链条长，涉及面广，需要税务、财政、卫健、医保等多部门分工协作，部门之间齐抓共管、打防结合的长效机制有待进一步完善。社会监督参与不够，社会各界对医保基金监管的认知度和参与监管的积极性不高。（三）监管效能还需进一步提升。“以药养医”“以检养医”等过度诊疗的现象依然存在，XXXX年查处医保违规案件XX件，涉及过度诊疗X件。分级诊疗制度落实不到位，我市异地就诊和医疗费用支出居高不下。XXXX年全市异地就医结算XX.X万次，同比增长XX.X%,医保基金支付XX.X亿元。基金抗风险能力有所下降，以谯城区为例，全区医保基金收入从XXXX年的XX.X亿元增加到XXXX年的XX.X亿元，但年度收支结余从XXX

9、X年的X.X亿元下降到XXXX年的X.X亿元，基金收支平衡压力增大。（四）监管能力还需进一步加强。基层监管力量不足，以蒙城县为例，全区近XXX余万人、XXX家定点协议医药机构，目前实际从事监管工作在编人员XX人，尚不能完全满足基金监管工作任务需要。专业人员欠缺，缺少医学、药学、财务、大数据等专业人员，一定程度上制约了监管工作的开展，难以保证监管工作的深度及持续性。智能监管审核系统还处于初级阶段，对医保基金使用全过程大数据的统计分析、医疗诊治行为的全链条数据审核监管的精细化程度仍需进一步提高。三、意见建议（一）加大宣传力度，积极营造良好社会氛围。全方位宣传医疗保障政策，提高宣传的针对性、有效性，

10、增进全民对医保政策的理解和认同，增强群众参保缴费意识。创新宣传新方式，积极开展集中宣传活动，运用多媒体+传统渠道，多层次、多渠道宣传医保政策、经办程序、报销范围比例、个人账户用途等医保知识，引导公众正确认知基本医保的功能定位，合理有序就医，主动维护医保制度的稳定运行。将依法使用医保基金宣传融入日常工作，畅通举报投诉渠道,充分发挥社会监督员作用，加大典型案件的曝光力度，强化警示教育，引导社会公众自觉知法、守法，推动形成全社会共同关注、支持参与的社会氛围。（二）完善监管机制，切实保障基金安全运行。持续推进医保基金监管体系和执法体系建设，进一步完善全领域、全流程的基金安全防控机制，切实维护医保基金安

11、全。依法加强预算管理，科学编制医疗保障基金收支预算，强化预算执行监督，全面实施预算绩效管理。加强运行分析，做好基金运行监测预警，认真分析医保费用支出过快原因，采取相应的控费措施。完善基金运行分析和风险预警制度，强化基金中长期精算，构建收支平衡机制，增强基金抗风险能力。加强统筹协调，健全部门信息沟通和工作协同机制，推进信息共享和联合执法，做好基金运行评估和风险监测，及时化解风险，堵塞漏洞。完善社会监督制度，鼓励和支持社会各界参与医保基金监管，实现政府监管和社会监督、舆论监督良性互动。(三)坚持问题导向，着力提高基金监管效能。切实抓好基金监管安全规范年专项行动，聚焦检查检验、精神疾病、康复理疗、新

12、冠疫情“乙类乙管”等重点领域，开展专项整治。充分运用数据资源优势，建立重点指标监测制度，加强对投诉举报线索、专项整治情况、智能监控结果、典型案例等信息数据的分析，定期开展监督检查。深入推进信用监管体系建设，完善绩效评价体系健全守信激励和失信惩戒机制,进一步发挥信用在提升监管效能的基础性作用。加强对定点医疗机构的智能监控及现场检查，规范诊疗行为。加大对异地就医的联合稽核，严厉打击欺诈骗保违法违规行为。(四)加强能力建设，全面提升基金监管水平。加强经办机构建设，提高医保经办能力，完善岗位责任、业务流程、操作规范和工作标准，着力提升服务质量和效率。注重基层基金监管人才队伍建设，优化人员结构，加强医保

13、基金法律法规政策培训，以提高医保基金监管队伍专业性为抓手，提升医保基金监管能力和水平。加强基金监督检查能力建设，建立健全基金监管执法体系，不断提高监管精细化程度和服务水平。不断强化三县一区智能监控分中心建设，加快推进智能监控系统应用，全面实现医保基金智能化监管，用好用活用准大数据分析，推进医保基金监管工作科学化、规范化、精准化。医保违法违规行为专项治理工作总结根据省、市关于医保基金监管工作的总体部署，围绕医保基金安全运行为主线，结合新一轮深化“三个以案”警示教育，XX县医保局扎实开展定点医疗机构医保违法违规行为专项治理工作。一是加强组织领导、部署周密有力。制定XXXX年XX县定点医疗机构违法违

14、规行为专项治理工作实施方案，明确工作目标、突出监管重点，细化专项治理内容及问题清单；成立专项领导小组，抽调业务精干人员组建专项治理工作专班，实行周调度、月总结，多次召开专题会议研究部署和协调解决专项治理工作中难题和任务,确保专项治理工作实效；印发XX县医疗保障局宣传贯彻医疗保障基金使用监督管理条例活动实施方案，以“宣传贯彻条例，加强基金监管”为主题，开展集中宣传和培训活动,着力营造“人人知法、人人守法”社会环境，推动形成“不敢骗、不想骗、不能骗”的长效机制。二是强化部门协作、形成监管合力。建立监管联席会议制度，明确联席会议的主要任务、组织机构、责任分工及工作要求，构建我县医保基金齐抓共管的高效

15、运行机构；接受纪检监督，主动向驻部门纪检组报告,提请纪检人员参与和指导专项治理和现场检查工作，规范稽查工作程序、严明专项治理纪律要求，充分发挥纪检监督作用；开展联合检查，协调卫健部门，抽调专家对医疗重点行业进行联合检查。突出对“假病人”“假病情”“假票据”等“三假”欺诈骗保和专科医院进行现专项检查，进一步规范医疗机构诊疗服务行为，保障医保基金安全，切实维护人民群众健康权益；发挥审计作用，主动配合县审计部门，协调县人社部门，提取相关医保结算数据信息，为审计提供数据分析研判，提升基金监管工作的精准和质量。三是聚焦突出问题、强化整改落实。对照巡察反馈问题，认真查找在医保基金监管工作中的不足，进一步明

16、确整改方案，制定和完善XX县医保局XXXX年度稽查工作计划XX县医保局稽查工作制度，细化医保协议中的诊疗项目、费用结算、信息传输及违约责任等相关条款，规范了医保协议单位的医保行为。调查核实涉嫌违规的两家医保协议医药机构（XX大药房、XX医院），严格按照医保政策规定，落实了处理意见和整改要求；对照审计发现问题，制定整改方案，落实专人负责，明确整改责任和时限，围绕医保基金筹集、使用及其他审计建议，进行全面的核实和反馈，对违规行为发出整改通知，对造成医保基金不合理支出的XXX.XX万元将全部予以追回；对照省、市反馈问题线索开展清零行动。对XXXX年以来，通过上级或县级互查发现的问题线索进行全面摸排，建立医疗保障基金监管工作台账,进行销号处理；对照专项治理发现的问题，制定详细现场检查记录单，整理了XX项XXX条问题清单，已完成对全县XX家医疗机构现场检查全覆盖，发出整改建议书XX份。医保基金监管专项治理工作情况汇报今年以来，县医保局根据县委、县政府要求