2篇2024年医保领域腐败问题和不正之风集中整治实施方案.docx

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1、医保领域腐败问题和不正之风集中整治实施方案为持续巩固拓展医保领域腐败问题整治成果，坚持不懈整治群众身边不正之风和腐败问题，纠治医保领域侵害群众利益突出问题，进一步规范医疗保障秩序，维护医保基金安全，按照省医保局医保领域腐败问题和不正之风集中整治实施方案和XX市纪委办公室深入推进民生领域“一域一重点”整治工作方案要求，制定本实施方案。一、总体要求以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大和二十届二中全会精神，落实习近平总书记关于加强医疗保障基金监管的重要指示批示精神及中央纪委、省纪委三次全会、市纪委五届四次全会部署，紧盯人民群众最关心最直接最现实的切身利益问题，紧密结合“三

2、抓三促”行动，深入开展医保领域腐败问题和不正之风集中整治，不断拓展打击欺诈骗保工作的广度和深度，切实增强群众的获得感、幸福感、安全感。二、整治重点聚焦医保领域政商勾连搞利益输送、定点医药机构过度检查、滥用耗材等违规套取医保基金及欺诈骗保问题，开展集中整治，实施“精准打击”。巩固2023年聚焦定点医药机构重点领域、重点药品耗材及虚假就医、医保药品倒卖等重点行为的整治成果，扎实开展集中整治，严厉打击一批欺诈骗保违法犯罪行为，严肃惩处一批违规违法犯罪人员，切实维护医保基金安全。三、整治范围及时间（一）整治范围：全市医保系统及各级医保定点医药机构（二）整治时间：2024年3月至12月四、整治措施及实施

3、步骤（一）安排部署阶段（3月底前）。市、县区医保部门要加强与纪委监委机关的沟通协商，围绕整治重点，结合工作实际，采取梳理信访举报、深入群众调研等方式研判问题多发环节及表现形式，制定集中整治工作方案及措施，对辖区范围内医保领域腐败问题和不正之风集中整治工作进行全面安排部署。市、县区医保局整治方案制定后，要及时在本部门门户网站、公众号等平台发布整治公告，设立举报投诉电话和邮箱，明确整治重点、举报方式，广泛动员群众参与监督，主动拓宽问题线索发现渠道，县区方案及公告于4月10日前报市医保局。（二）开展自查自纠（4月一7月）。市、县区医保局要坚持把精准发现问题、动真碰硬解决问题贯穿整治全过程，紧密结合各

4、项业务工作，通过内部自查、受理投诉、问卷调查等方式深入查找医保领域政商勾连搞利益输送，违规套取医保基金，过度检查、滥用耗材等突出问题，全面排查廉政风险隐患，对发现的问题及风险隐患要建立台账，制定问题整改及风险防控措施，完善相关制度机制，规范业务工作流程。要在聚焦定点医药机构过度检查、滥用耗材等套取医保基金问题的基础上，结合以往年度国家飞行检查、省级飞行检查、线索核查、集中整治中发现的普遍问题和典型案例，系统梳理并制定定点医药机构自查自纠问题清单，组织辖区内各定点医药机构举一反三，深入开展自查自纠，推动存量问题全面整改、新发问题及时整改。要在充分运用智能审核系统的基础上，借助第三方技术优势，开展

5、大数据分析，指导开展现场督查，督促定点医药机构查找问题漏洞，深挖问题根源，制定整改措施，确保自查自纠深入彻底，不走形式。各县区医保局要建立工作台账，及时汇总本辖区定点医药机构自查自纠情况，开展相关问题的处理，督促有关单位主动退回相关违规资金。（三）组织抽查检查（8月10月）。市、县区保局要紧盯整治重点，主动联合本级纪委监委机关，采取回溯核实、交叉互查、上下联查、部门协查等方式，对辖区内医保部门及定点医药机构开展专项检查，确保集中整治全覆盖。现场检查时重点对飞行检查、日常巡查、自查自纠、群众投诉发现的各类问题整改情况进行抽查复查。对存在敷衍查改、表面查改、虚假整改等问题的医保部门及定点医药机构，

6、将从严处理，严肃追责。对发现的党员干部违纪违法问题线索按权限移交纪委监委机关。同时，要及时梳理、认真研判，于8月10日前、11月10日前分别曝光一批典型案例，充分发挥警示震慑作用。市医保局要适时会同市纪委监委派驻市卫生健康委纪委监察组对各地自查自纠及问题整改复查情况开展重点抽查，对进展缓慢、敷衍塞责的县区予以督导落实。（四）巩固整治成效（11月72月）。市、县区医保局要全面梳理、深入剖析本次集中整治中发现的问题，从制度机制、责任落实、工作作风等方面找准“病灶”，通过完善政策、健全制度、优化流程等措施，堵塞问题漏洞，坚决消除“病根”，并就群众反映、自查自纠、抽查复查发现的问题整改情况进行回头检视

7、，严防问题“病症”复发。市、县区医保局要全面盘点、系统总结，通过官网、公众号及时面向社会公布整治成果，接受群众监督。五、工作要求（一）高度重视，加强组织领导。市、县区医保局要切实提高政治站位，统一思想认识，把医保领域腐败问题和不正之风集中整治作为贯彻落实中央纪委和省纪委三次全会、市纪委五届四次全会精神的重要措施，严厉查处医保领域政商勾连搞利益输送问题，持续打击定点医药机构违法套取、骗取医保基金等违法行为。市医保局成立集中整治行动领导小组（见附件1）,各县区也要参照市上做法，成立集中整治领导小组，主要负责同志亲自抓，分管负责同志直接负责，健全完善工作机制，细化工作举措，明确任务分工，压实工作责任

8、，确保集中整治取得实效。（二）畅通渠道，鼓励社会监督。通过微信公众号、门户网站等发布征集问题线索的公告，畅通信访投诉举报渠道，鼓励动员社会各界参与监督，积极举报欺诈骗保问题线索，充分发挥社会监督作用，邀请社会监督员参与监督检查工作。鼓励内部举报、群众举报，对查实的投诉举报案件线索，依法依规重奖快奖。加强舆论引导，做好法律政策宣讲工作，彰显法治权威，营造全社会整治医保领域腐败问题和不正之风的浓厚氛围。（三）强化协同，凝聚监管合力。市、县区医保局要充分发挥与纪委监委、公安、卫生健康、市场监管等部门的监管合力，加强数据信息共享，强化案情通报，开展联合执法，对发现的重大案件联合挂牌督办。要落实“行刑衔

9、接”“行纪衔接”工作机制，对涉嫌犯罪的案件线索及时以书面形式移送公安部门，并配合做好调查取证工作；对发现的违纪违法问题线索，主动移交本级纪委监委机关，协助深挖涉及医保基金使用过程中的腐败问题。（四）加强调度，促进整治落实。市医保局将建立月报告、半年盘点、年底总结通报等工作推进机制，推动专项整治走深走实。各县区医保局要在每月1日前报送上月集中整治进展情况和医保部门集中整治进展情况统计表，8月15日前报送阶段性工作总结，11月25日前认真总结集中整治做法、经验、成效和查处的典型案例，形成集中整治报告报送至市医保局。医保部门集中整治进展情况统计表填报日期：年月日单位自查自纠及督导检查情况回应群众关切

10、情况开展调研督导检查（次）发现群众急难盼愁问题数（个）解决群众急难盼愁问题数（个）建立和完善制度数（项）移送问题线索（件）追缴资金（万元）受理群众投诉或反映问题（件）办结（件）公布整治成果（批次）填表人：联系电话：备注：1.附件2由各县区医保部门填写，所填数据为整治工作开展以来累计数据；2 .移送问题线索数指向纪检监察机关移送党员干部违纪违规违法问题线索数；3 .该表于每月2日前报送市医保局。市医保领域腐败问题和不正之风集中整治实施方案按照XX省医疗保障局关于印发医药领域腐败问题和不正之风集中整治实施方案的通知(甘医保发(2024)24号)要求，为持续整治群众身边不正之风和医保领域腐败问题，纠

11、治医保领域腐败突出问题，规范医疗保障秩序，维护医保基金安全，制定本实施方案。一、总体要求以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大和二十届二中全会精神，落实习近平总书记关于加强医疗保障基金监管的重要指示批示精神，紧密结合“三抓三促”行动，深入开展医保领域腐败问题和不正之风集中整治，不断拓展医保领域腐败问题工作的广度和深度，全面覆盖，聚焦重点，集中突破，纠建并举，切实增强群众的获得感、幸福感、安全感。二、组织领导为加强本次集中整治工作的组织领导，成立由市医保局主要领导为组长，班子成员和处级干部为副组长，基金管理、医药服务管理和价格招标采购、待遇保障、规划财务和政策法规、医保

12、中心等相关科室负责人为成员的领导小组，领导小组办公室设在局基金管理科，负责组织协调专项整治工作，督促指导我市开展全面排查和整改工作。三、整治重点（一）医保领域行政管理部门以权寻租的腐败问题1 .参加可能影响公正执行公务的宴请、娱乐、健身、旅游等活动；向行政相对人及相关单位报销应由个人支付的费用。2 .违规向药品企业、中介机构收取讲课费、顾问费、咨询费等费用；违规收受行政相对人及相关单位的现金、有价证券、支付凭证和贵重礼品。3 .在项目招采、基本药物等目录的编制、医药公司生产或代理的药品耗材进入医保目录、招采价格确定、医学科研项目申请新药申报、新药临床试验以及新药生产批件申报等过程中，泄露应保守

13、的工作秘密以谋取利益。4 .违规干预医药机构申报医保定点的审评和考核监督等事务，以及在医疗费用的审核和拨付等工作过程中谋取利益的问题。5 .对管理对象在行政许可、日常监督和行政执法方面提供照顾以谋取利益，利用行政执法权，吃、拿、卡、要等问题。（二）涉及医保基金使用的腐败问题1.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施、为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等主观故意行为中的腐败问题，特别是高值医用耗材、用后丢弃的一次性耗材、骨科植入后难核验耗材等耗材的串换问题。2 .公立医疗机构无

14、正当理由不通过医药集中采购平台采购全部所需药品和高值医用耗材，线下采购金额过大频次过多，以及在高值耗材管理、内部基础管理、监管能力建设等方面存在的腐败问题。3 .诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，虚构医药服务项目等行为中的腐败问题。4 .虚计精神状况检测、血液透析、针灸、推拿等诊疗服务次数，篡改肿瘤患者基因检测结果，虚增收费项目等行为中的腐败问题。5 .定点医疗机构组织引导患者到院外自费购买药品、转嫁费用中的腐败问题；与医药企业开展不正当合作，篡改基因检测报告等为欺诈骗保

15、提供便利的腐败问题。四、整治范围及时间（一）整治范围：市医保局全体工作人员及各定点医药机构（二）整治时间：2024年3月至2024年12月五、整治措施及实施步骤（一）制定整治方案（2024年3月）。在加强与纪检监察机关和卫健、市场监管、公安部门的沟通协作基础上，围绕整治重点，结合工作实际制定我市有针对性，务实可行、便于操作的集中整治工作方案并召开动员大会，确保集中整治工作保质保量按期完成。（二）开展自查自纠（2024年4月-7月）按照XX省医疗保障局关于印发医保领域腐败问题和不正之风集中整治实施方案的通知要求，结合嘉峪关市医疗保障局印发嘉峪关市开展医保领域腐败问题和不正之风集中整治实施方案的通知，组织全局干部职工及定点医药机构开展自查自纠，主动查找问题，对发现的问题及风险隐患建立台账，制定问题整改及风险防控措施，完善相关制度机制，并指定专人落实专项治理信息报送工作，确保专项治理期间的重要情况、典型案件，以及移交司法机关的案件和可能引起社会舆情关注的重大医保基金案件得到及时掌握、精准研判。要组织各定点医药机构举一反三，深入开展自查自纠，推动存量问题全面整改、新发问题及时整改。同时，要统筹经办力量