长沙邹兰餐饮店“61”一般爆燃事故调查报告.docx

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1、长沙邻箜餐钦宓“61”一般爆燃岁效调布报省2023年9月一、事故有关情况（一）事故相关单位情况（一）事故现场勘查情况（三）事故相关检验检测、鉴定情况（四）其他调查情况二、事故发生经过及应急处置情况（一）事故发生经过（二）应急处置情况三、事故原因及性质（一）直接原因（二）间接原因（三）事故性质四、有关企业存在的主要问题五、有关党委政府以及部门存在的主要问题六、对有关责任人员及单位的处理建议（一）公安机关已采取强制措施人员（二）对有关企业人员的处理建议（三）对有关企业的处理建议（四）有关公职人员的处理建议（五）其他处理建议七、事故整改和防范措施建议长沙钾一餐轨店“61”一般爆爆事故调布报普2022

2、年6月1日6时3分许，长沙县星沙街道东三路幸福里星沙邹兰餐饮店内丙烷气体泄漏引发爆燃，造成1人死亡、13人受伤（其中5人重伤、8人轻伤），直接经济损失791.26万元。事故发生后，省委、省政府高度重视，时任省委书记张庆伟、省长毛伟明立即赶赴事故现场并提出明确要求。时任省委常委、常务副省长李殿勋，省委常委、长沙市委书记吴桂英，副省长李建中、王一鸥率住房城乡建设、应急、消防救援等部门负责人赶赴现场指挥事故应急处置。应急管理部消防救援局副政委王伟率工作组赴长沙指导事故处置和善后工作。依据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）等法律法规规定，省人民政府批准成立了由

3、省应急管理厅牵头，省公安厅、省住房城乡建设厅、省商务厅、省市场监管局、省总工会、省消防救援总队和长沙市人民政府参加的省政府事故调查组。同时，调查组邀请省纪委监委指导长沙市纪委监委成立追责问责审查调查组同步开展工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、检验鉴定、调阅资料、人员询问、专家论证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了整改防范措施建议。一、事故有关情况（一）事故相关单位情况1.长沙县星沙邹兰餐饮店（以下简称“刘长和粉店“，事故发生单位）。位于长沙县星沙街道幸福里二期一区107栋

4、106号店铺，面积约6311为刘长和品牌粉店（湖南湘点文化传播有限公司）加盟店，经营者舒丹，2022年1月取得营业执照，2022年2月取得小餐饮经营许可资质，2022年2月15日开张营业。粉店共有从业人员6名，其中股东2名，分别是舒丹（占股51%,总负责）、邹云兰（占股49%,主要负责收银），聘用4名员工，粉店未与员工签订劳动合同。2 .长沙中帆气体有限公司（以下简称中帆公司，刘长和粉店丙烷供应商）。成立于2014年2月，位于长沙市望城区乌山镇双丰村新建组（系丙烷充装站所在地），7名股东，法定代表人周丹占股35%,负责公司管理和运营，其他6名股东不参与管理经营。中帆公司于2021年12月换证取

5、得营业执照，2019年1月换证取得气瓶充装许可资质，有效期至2023年2月8日，2020年4月20日换证取得危险化学品经营许可证（有效期至2023年4月19日）。未取得燃气经营许可资质。3 .湖南湘点文化传播有限公司（以下简称湘点公司，刘长和粉店品牌加盟总店）。位于长沙市雨花区黎托街道，2022年1月换证取得营业执照，法定代表人杨素芳，实际控制人赵长林，共有加盟店72家（含涉事刘长和粉店），直营店2家。2021年12月，舒丹与湘点公司签订协议，约定由湘点公司为刘长和粉店提供经营管理、操作流程、物品采购、设备使用等方面的理论指导和技术培训，服务期为5年，培训费2.98万元，品牌商标使用费为每个月

6、600元。该公司推荐其加盟店使用丙烷作为燃气。4 .长沙华勇青气体有限公司（以下简称“华勇青公司”，为中帆公司瓶装丙烷提供储存仓库）。位于长沙市开福区捞刀河街道捞刀河村，法定代表人童展芳，2020年11月换证取得营业执照，2020年10月取得危险化学品经营许可证，许可范围为丙烷、乙焕等。5 .长沙中望气体有限公司（以下简称“中望公司”，为中帆公司提供危险化学品运输服务）。位于长沙市望城经济开发区唯罗克路，法定代表人邱四伟，2022年1月20日取得营业执照，经营范围为道路危险货物运输等。2021年4月20日取得危险化学品经营许可证，许可范围为丙烷等。2022年1月26日取得道路运输经营许可证，许

7、可范围为危险货物运输等。（二）事故现场勘查情况经现场勘查，与刘长和粉店毗邻的105号及107号店铺严重受损，刘长和粉店与105号店铺之间的隔墙整体向北侧倒塌，105号店铺与104号店铺之间的隔墙中间部位向北倒塌，墙上横梁断裂，东部墙体向北严重倾斜；刘长和粉店与107号门面之间的隔墙整体向南侧倒塌，107号门面内部东南角的卫生间墙体向南倒塌，门面搭建夹层全部塌落。刘长和粉店东侧约18.5m的绿化带以内散落大量爆炸散落物，西侧爆炸抛射物碎块散落于室外停车坪、人行道、东三路及对面门店；室外停车场16台车辆玻璃及车身油漆不同程度受损。刘长和粉店厨房东北角钢结构楼梯下部摆放6个丙烷气瓶，气瓶存放区燃气管

8、顶部位置向下连接有1个直角阀，阀端有铝质熔融物；沿灶台南侧下方铺设的金属燃气管道上设置6个支管，支管分别设置了减压阀及控制阀，通过黄色塑料软管与燃气用具相连，煲汤炉及粉面炉的燃气控制阀处于开启状态（有关现场勘查图片见图1、2、3、4）o图1事故现场图图2事故现场（厨房）图3事故现场丙烷气瓶图4事故现场汇流排直角阀（三）相关检验检测、鉴定情况1.丙烷气体成份分析。经检测，从中帆公司现场抽取的气体成份为C3燃类组分（体积分数）为99.6%。2 .丙烷气体加臭剂验证性试验。经检测，对中帆公司现场抽取的气体进行加臭剂验证性试验，未感知到警示性气味，不符合液化石油气标准）3 .气瓶对空排放声音测试试验。

9、经检测，模拟事发当日的环境温度和试验压力，进行气瓶（试验介质为氮气）对空排放声音测试，与事故现场视频监控中的泄漏声音类似。4 .丙烷气瓶瓶体及汇流排泄漏试验及阀门解体鉴定。经检测，事故现场6只丙烷气瓶的本体无泄漏。汇流排本体及各焊接部位无泄漏。汇流排连接的5只丙烷气瓶的软管与接头压紧处均泄漏（受事发时高温影响，软管及与之连接的接头处密封受损）。除6号丙烷气瓶瓶阀外，其他5只丙烷气瓶瓶阀压帽内密封I液化石油气（GBl1174-2011）-4要求和试验方法4.1液化石油气应具有可以察觉的臭味。为确保安全使用液化石油气，当液化石油气无臭味或臭味不足时，宜加入具有明显臭味的含硫化合物配制的加臭剂。型圈

10、均受热融化；部分丙烷气瓶阀门阀芯外壁密封“。”型圈完好、部分受热融化或受热后挤压变形；6只丙烷气瓶阀门阀芯底部聚四氟乙烯密封垫均受热融化。除1号丙烷气瓶安全泄放装置密封垫碳化外，其他5只丙烷气瓶的安全泄放装置密封垫完好。5 .三次爆燃（爆炸）当量计算。第一次爆燃当量为TNTl5g,第二次爆燃的丙烷质量小于第一次爆燃，第三次爆炸当量为TNT5.4215.824kgo（四）其他调查情况1.事故现场的丙烷气瓶组之间相关管路及配套设施查验情况。刘长和粉店使用的气瓶品种为焊接气瓶，充装介质为丙烷；输气管路系统未经有资质的单位进行设计、施工2,而是由中帆公司委托焊接作业资质证书过期的彭某自行购买管材、配件

11、等材料安装而成，施工完成后未按照规范要求进行强度试验和严密性试验3。2.丙烷气体生产、运输、储存、销售有关情况。中帆公司委托岳阳永昌气体有限公司向东莞市九丰能源有限公司（占90%以上）和金澳（湖北）化工有限公司（约占10%）购买丙烷，涉事批次丙烷来自于东莞市九丰能源有限公司,为国外进口产品。根2城镇燃气室内工程施工与质量验收规范（CJJ94-2009）3.1.1条“承担城镇燃气室内工程和燃气室内配套工程的施工单位，应具有国家相关行政管理部门批准的与承包范围相应的资质”。3.1.2条“从事燃气钢质管道焊接的人员必须具有锅炉压力容器压力管道特种设备操作人员资格证书，且应在证书的有效期及合格范围内从

12、事焊接工作。间断焊接时间超过六个月，再次上岗前应重新考试合格”。3.1.5条“城镇燃气室内工程施工必须按已审定的设计文件实施”。3不符合城镇燃气室内工程施工与质量验收规范（CJJ94-2009）8.2.1条“室内燃气管道强度实验的范围应符合下列规定：商业用户及工业企业用户应为引入管阀门至燃具接入管阀门（含阀门）之间的管道（含暗埋或暗封的燃气管道）”。8.3.1条“严密性实验范围应为引入管阀门至燃具前阀门之间的管道。通气前还应对燃具前阀门至燃具之间的管道进行检查”。8.3.2条“室内燃气系统的严密性实验应在强度实验合格之后进行”。据质检报告和抽样检测显示，丙烷含量均为95%以上。岳阳永昌气体有限

13、公司委托岳阳市巡宇货运有限公司将丙烷从上述两家企业运至中帆公司。中帆公司将购买的丙烷先存放在位于长沙市望城区充装站的地埋储罐里(4x50),而后再充装至焊接气瓶。分装完成后，租赁中望公司所属的危险货物运输车辆，将瓶装丙烷送至长沙华勇青气体有限公司的仓储点或直接送至客户。仓储点的瓶装丙烷，由中帆公司统一调配，使用3台不具备危险货物运输资质的面包车配送至相应客户。二、事故发生经过及应急处置情况(一)事故发生经过2022年6月1日5时56分许，刘长和粉店员工刘某某开门进入店内着手营业前的相关准备工作；5时57分起，刘某某依次打开2个丙烷气瓶阀门和3个气灶开关，点火烧水和煲汤；6时1分，煲汤灶出现报警

14、声音，并听到毗毗泄漏声音，刘某某撤出至店门口；6时3分，厨房区域发生第一次爆燃。爆燃后在瓶口形成了稳定燃烧。6时10分，星沙消防救援站到达现场，消防队员侦查发现丙烷气瓶阀门口有火焰横向喷射，随即撤出。6时13分，消防队员李胜强进入店内进行关电关阀作业，另2名队员用开花水枪进行降温掩护。李胜强关闭电源后，在楼梯下方寻找丙烷气瓶阀门时发现气瓶瓶口火焰逐渐回缩，因找不到阀门，回撤至厨房隔断处时，发生第二次爆燃。6时27分，刘长和粉店老板舒丹到场确认阀门位置，随后消防队员李胜强、龙耀瑾等三名消防队员再次进入门店内实施关阀处置。6时28分，当李胜强行进至厨房灶台处时，现场发生猛烈爆炸，造成龙耀瑾牺牲，8

15、名消防救援人员和5名群众不同程度受伤。(一)应急处置情况事故发生后，在省、市、县三级党委、政府领导下，应急、消防、公安、卫健等部门快速响应、各司其职、密切协同、高效处置，善后工作稳妥有序。对受伤人员实行“一人一专班、一人一方案”进行救治，最大限度避免了轻伤转重伤、重伤导致死亡的情况发生。三、事故原因及性质(一)直接原因刘长和粉店员工刘某某误操作开启了未与汇流排连接的2号丙烷气瓶(备用气瓶)，造成该气瓶内的丙烷直接对空排放，与空气形成爆炸性混合物，遇到煲汤灶火源引发第一次爆燃。第一次爆燃后，丙烷气瓶存放区处于高温环境，丙烷气瓶安全阀自动开启，释放出少量丙烷气体与空气形成爆炸性混合气体，遇丙烷气瓶

16、存放区四周金属围挡物等表面高温发生第二次爆燃。第二次爆燃后，丙烷气瓶继续泄漏大量丙烷气体并大面积扩散，在高位置与空气形成爆炸性混合气团，遇厨房阁楼木板未熄灭的火星等火源发生第三次爆炸，造成人员伤亡。(二)间接原因1.中帆公司明知未取得燃气经营许可不能将丙烷作为餐饮场所燃料使用的情况下4,2014年以来长期违法向餐饮行业供应瓶装丙烷。2 .中帆公司供应的丙烷未加入加臭剂，不符合标准要求，导致燃气泄漏后现场人员无法感知并采取防范措施。3 .丙烷气瓶不符合民用燃气使用要求涉事丙烷气瓶为工业用气瓶，需要专用扳手启闭，紧急情况下消防人员无法及时关闭阀门。4 .刘长和粉店丙烷气瓶存储区不符合民用燃气安全要求6。丙烷气瓶未设置在单层专用