贵州甲盛龙集团矿业投资有限公司遵义县马蹄镇马蹄煤矿“7·21”瓦斯窒息事故调查报告.docx

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1、附件:贵州甲盛龙集团矿业投资有限公司遵义县马蹄镇马蹄煤矿“721”瓦斯窒息事故调查报告2019年7月21日20时20分许，贵州甲盛龙集团矿业投资有限公司遵义县马蹄镇马蹄煤矿（以下简称马蹄煤矿）发生一起瓦斯窒息事故，造成2人死亡，1人受伤，直接经济损失361.8万元。依照中华人民共和国安全生产法煤矿安全监察条例生产安全事故报告和调查处理条例等国家有关法律法规及相关规定，贵州煤矿安全监察局遵义监察分局牵头，会同播州区监察委员会、工业经济局、应急管理局、公安分局、总工会、综合执法局等部门，成立了马蹄煤矿“721”瓦斯窒息事故调查组（以下简称事故调查组）对事故展开调查。事故调查组经过现场勘查、调查取证

2、及分析，查清了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施建议，现将事故调查情况报告如下。一、事故单位基本情况（一）煤矿上级集团公司概况。马蹄煤矿隶属于贵州甲盛龙集团矿业投资有限公司（以下简称甲盛龙公司）。甲盛龙公司于2013年在黔南州荔波县注册成立，办公地点位于贵阳市云岩区大营坡，法定代表人为杨茗程。公司下属有9处煤矿，总设计生产能力225万吨/年。配置了“五职经理”及安全生产管理部门。（二）煤矿概况。马蹄煤矿位于遵义市播州区马蹄镇长远村。证照持有情况为：工商营业执照采矿许可证安全生产许可证等均合法有效，矿长安全资格能力经原贵州省安全生产监督

3、管理局考核为合格。该矿为乡镇煤矿，法定代表人为胡清，矿长为刘学明，总工程师为王永红，生产副矿长为何德开，安全副矿长为杜长民，机电副矿长为姜明。安全生产管理部门设置有生产技术科、通防科、安全科、地测科、机电科、调度监控中心等，劳动组织采用“三八”制作业。该矿设计生产能力为15万吨/年，采用斜井开拓，通风方式为中央并列式。矿区井田范围内有三层可采煤层，从上至下分别为C4、C6、C9煤层，平均厚度分别为1.85m、1.35m1.50m,平均倾角均为85。，各煤层自燃倾向性均为不易自燃，煤尘均无爆炸危险性。矿井水文地质类型划分为中等。根据贵州省能源局关于对遵义市工业和能源委员会关于呈报遵义县马蹄煤矿煤

4、与瓦斯突出危险性鉴定报告审查的报告的批复（黔能源发（2010）373号），矿井范围内现有的C4、C6、C9煤层在+774m水平以上不具有煤与瓦斯突出危险性。贵州省能源局关于2018年贵州省煤矿瓦斯等级鉴（测）定结果的公告，马蹄煤矿为高瓦斯矿井，相对瓦斯涌出量为54.9m3t,绝对瓦斯涌出量为5.72m3mino该矿建立有高、低负压瓦斯抽采系统：高负压（2BE1-305-1）两台，一台运行，一台备用；低负压（2BE-253）两台，一台运行，一台备用。高低负压抽采系统管路：主管路均采用300mm7mmPVC管，支管均采用20（）mmx7mmPVC管。事故前井下采掘布置有：110602-2采煤工作面

5、、110402中段采煤工作面、110902-2切眼掘进工作面、110602-2运输巷5#超前眼掘进工作面。（三）事故地点概况。本次事故发生在110602-2运输巷外段3#-4#超前眼联络平巷内。该联络平巷斜上方施工有3#超前斜巷（独头巷道，未贯穿采面），3#、4#超前眼及3#超前斜巷按照生产副矿长何德开的安排于2019年6月4日开始掘进，2019年7月18日早班停工停风采用木板对3#、4#超前眼下口进行了封闭，5#超前眼于2019年7月18日开始掘进。3#、4#、5#超前眼及3#超前斜巷掘进前均未编制作业规程。（四）事故发生后现场勘察情况。2019年7月22日，遵义市应急救援大队对事故现场勘察

6、情况：110602-2运输巷高度为1.9m,宽2.4m,工字钢支护，全负压通风，风量27（）m3min,110602-2运输巷3#、4#超前眼均为立眼，断面为0.7mx0.7m,用小圆木抓钉支护，立眼向上2.2m处有一联络平巷，将3#、4#超前眼贯通。联络平巷高1.6m,宽1.2m,长为4.8m,采用工字钢支护，3#超前眼顶部施工有一向上长22m、坡度50。的超前斜巷。4#超前眼下口处有4块0.8mx0.25m木板重叠放置在110602-2运输巷左帮。向3#超前斜巷供风的风筒在距离4#超前眼0.7m处断开，断开的一节风筒放置在皮带输送机上，皮带输送机高0.6m。联络平巷往3#超前斜巷往里0.5

7、m处实测氧气浓度20%、甲烷浓度11%、无一氧化碳、二氧化碳浓度0.06%无硫化氢、温度23.2。二、事故发生经过及抢险救援情况（一）事故发生及抢险救援经过。2019年7月21日15时，生产副矿长何德开主持召开了中班班前会并安排当班工作。当班带班矿领导为安全副矿长杜长民，当班瓦检员为陈显刚和杨高怀，安全员为陈光礼。当班入井共计31人，其中，110602-2采面班长杨明方（死者）和工人罗德学（死者）、邓云（伤者）负责110602-2运输巷5#超前眼掘进。其余工人负责110402中段采面回采、110902-2切眼掘进、110602-2采面调架等工作。15时50分,当班作业人员相继入井。16时20分

8、，罗德学、邓云开始在5#超前眼施工炮眼。17时左右，杨明方将炸药和电雷管送至5#超前眼掘进工作面后离开。罗德学与邓云二人装好炸药和电雷管、连好爆破母线后撤至110602-2运输巷外段的刮板输送机机头处并起爆。爆破后，邓云和罗德学仍未看到杨明方，于是开始寻找，但未找到，随即打电话向矿调度室报告。调度人员通过人员位置监测系统查询到杨明方还在110602-2运输巷内。.约20时，邓云和罗德学在4#超前眼处发现临时封闭的木板已被打开，于是罗德学与邓云一前一后站在皮带输送机上攀爬进入4#超前眼找人。邓云刚爬至联络平巷口，发现罗德学已倒在联络平巷内，正准备施救，突然晕倒跌落到110602-2运输巷中。20

9、时15分左右，带班矿领导杜长民巡查至此，遇见瘫坐在地的邓云。了解情况后，杜长民先用压风管往里吹风，再用便携式甲烷检测报警仪检测瓦斯浓度为3%后，攀爬至联络平巷口将罗德学拖到110602-2运输巷中的皮带上施救，随后打电话向调度室汇报。闻讯赶来的救援人员将风筒接入联络平巷内后，并将杨明方救至110602-2运输巷中。21时20分左右，三人被运送出井，杨明方、罗德学被送往金沙县林东医院抢救，邓云被送往遵义医学院抢救。23时30分，杨明方、罗德学经抢救无效死亡。(一)善后处理情况。事故中死亡人员的善后处理工作已按规定处理完毕。(三)事故报告情况。马蹄煤矿和播州区相关部门均按规定时限上报了该起事故。三

10、、事故造成的人员伤亡和直接经济损失本次事故造成2人死亡，1人受伤，直接经济损失人民币361.8万元。四、事故原因和性质（一）直接原因。工人擅自拆除4#超前眼封闭的木板进入盲巷内，瓦斯窒息死亡。（二）间接原因。1 .现场作业人员安全意识淡薄，自主保安能力差，擅自进入积聚高浓度有害气体的盲巷内导致死亡，且施救人员在没有采取任何安全措施的情况下，盲目冒险进入盲巷内施救，导致事故扩大。2 .通风管理不到位。事故发生前3#超前斜巷已掘进22米，未形成全负压通风，停止施工后未保持正常通风或按规定密闭。3 .技术管理不到位。3#、4#、5#超前眼及3#超前斜巷掘进前未编制作业规程。4 .放炮管理混乱。事故当

11、班对超前眼实施爆破过程中未严格执行“一炮三检”及“三人连锁爆破”制度，且放炮前未清点现场作业人员。5 .施工组织混乱。在未编制作业规程的情况下，生产副矿长自行安排3#、4#、5#超前眼及3#超前斜巷掘进工作。（三）事故性质。经事故调查组现场勘查、调查取证及分析，认定马蹄煤矿“721”瓦斯窒息事故是一起责任事故。五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议(一)因在事故中死亡，不再追究责任的人员。1 .杨明方，马蹄煤矿事故当班采煤班长。安全意识淡薄，擅自进入盲巷内，导致瓦斯窒息死亡，对本次事故发生负有直接责任。鉴于杨明方已在事故中死亡，建议不再追究其责任。2 罗德学，马蹄煤矿事故当班采煤工人。安全

12、意识淡薄，未采取任何安全措施进入盲巷内盲目施救，导致瓦斯窒息死亡，对本次事故发生负有直接责任。鉴于罗德学已在事故中死亡，建议不再追究其责任。(一)给予行政处罚的人员。1 .杜长民，马蹄煤矿安全副矿长，事故当班带班矿领导。对当班安全生产工作管理不到位，对工人进行安全教育培训不到位，对事故发生负重要责任。其行为违反了中华人民共和国安全生产法第二十二条的规定，依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条规定，建议给予罚款人民币玖仟元(9,000.00)的行政处罚。2 .王永红，马蹄煤矿总工程师，负责煤矿技术管理及“一通三防”工作。对煤矿安全管理工作不到位，未及时组织编制3#、4#、5#超前眼及3#超前

13、斜巷掘进作业规程并贯彻落实，未按规定管理盲巷，对事故发生负重要责任。其行为违反了中华人民共和国安全生产法第二十二条的规定，依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条规定，建议给予罚款人民币玖仟元(9,000.00)的行政处罚。3 何德开，马蹄煤矿生产副矿长，负责煤矿井下采掘部署相关工作。在无作业规程的情况下，自行安排3#、4#、5#超前眼及3#超前斜巷掘进，对事故发生负重要责任。其行为违反了中华人民共和国安全生产法第二十二条的规定，依据中华人民共和国安全生产法第九十三条的规定，建议吊销其安全生产知识和管理能力考核证明(证号:522725197407145211)o4 .刘学明，马蹄煤矿矿长，负

14、责煤矿全面安全生产管理工作。未认真履行工作职责，对煤矿安全管理工作不到位，对事故发生负重要责任。其行为违反了中华人民共和国安全生产法第二十二条的规定，依据中华人民共和国安全生产法第九十二条规定，建议给予上一年年收入百分之三十，即人民币陆万元(60,000.00)的行政处罚。(三)对事故责任单位处理建议。马蹄煤矿未认真落实企业安全生产主体责任，安全管理混乱，对事故发生负有重要责任。依据中华人民共和国安全生产法第一百零九条第(一)项的规定，建议给予罚款人民币肆拾玖万元(490,000.00元)的行政处罚。六、防范措施建议(一)煤矿要加强作业人员的安全教育培训，增强作业人员安全意识，提高自主保安能力

15、。（二）煤矿要加强对停止掘进的作业点的管理，确保停掘地点使用局部通风机保持通风或按规定密闭，防止有毒有害气体在盲巷内积聚和防止人员擅自进入。（三）煤矿主要负责人及管理人员必须认真履行安全管理职责，井下采掘作业点均要按要求编制作业规程或安全技术措施，并组织相关人员贯彻学习。（四）煤矿要严格执行井下爆破作业时的“一炮三检”及“三人连锁爆破”制度，切实发挥人员位置监测系统及矿调度室职能，确保爆破时撤人到位。（五）煤矿要切实履行各级岗位安全生产责任制及全员安全生产责任制，各尽其责，确保采掘作业安全有序进行。附件：1.马蹄煤矿“721”瓦斯窒息事故调查组成员名单2 .马蹄煤矿“721”瓦斯窒息事故死亡人员名单3 .马蹄煤矿，721瓦斯窒息事故直接经济损失统计表4 .马蹄煤矿“721”瓦斯室息事故现场示意图马蹄煤矿“721”瓦斯窒息事故调查组2019年9月9日附件4：马蹄煤矿“7.21”瓦斯窒息事故示意图17