延安黄陵县南川二号煤炭实业有限责任公司“5·4”一般运输事故调查报告.docx

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1、事故调查组2023年10月8日2023年5月4日22时40分，黄陵县南川二号煤炭实业有限责任公司（以下简称“南川二号煤矿“）副斜井井底甩车场交岔口发生一起运输事故，造成1人死亡，直接经济损失187.5万元。依据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例煤矿安全监察条例矿山生产安全事故报告和调查处理办法等有关法律法规规定和领导批示要求，由国家矿山安全监察局陕西局和延安市人民政府组织事故调查。2023年5月5日，国家矿山安全监察局陕西局组织延安市应急管理局、发改委、公安局、总工会及黄陵县人民政府成立了黄陵县南川二号煤炭实业有限责任公司“54”一般运输事故调查组（以下简称“事故调查组”）

2、，下设技术组、管理组、综合组三个专业组,对该起事故展开调查。同时，邀请延安市纪委监委派员参加，成立黄陵县南川二号煤炭实业有限责任公司“54”一般运输事故追责问责审查调查组（以下简称“追责问责审查调查组”），依法依规依纪开展事故追责问责审查调查工作。5月26日，事故调查组向追责问责审查调查组移交了延安黄陵县南川二号煤炭实业有限责任公司“54”一般运输事故调查管理报告。10月8日，追责问责审查调查组向事故调查组移交了关于反馈黄陵县南川二号煤炭实业有限责任公司“54”一般运输事故涉及相关责任人处理结果的函。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，通过现场勘

3、察、调查取证、技术认定及综合分析，查清了事故发生的时间、地点、经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因以及暴露出的突出问题，提出了加强和改进安全工作的措施意见。经调查认定，黄陵县南川二号煤炭实业有限责任公司“54”一般运输事故是一起生产安全责任事故。一、事故发生单位基本情况（一）基本概况南川二号煤矿为正常生产矿井，位于陕西省延安市黄陵县店头镇西南方向约12公里处，行政区划隶属于延安市黄陵县店头镇管辖，乡镇煤矿，三级标准化矿井。该矿于1998年5月开工建设，2006年7月正式建成投产，核定生产能力21万吨/年。2012

4、年3月该矿开始机械化升级改造，2017年9月矿井机械化改造项目通过竣工验收，核定生产能力60万吨/年。该矿井田由9个拐点坐标圈成，东西长4.16公里、南北宽2.42公里，井田面积约6.41平方公里。采矿许可证允许开采深度由+860米至+930米标高，2号煤层为该井田唯一可开采煤层，平均厚度2.0米。截至2023年4月底，矿井剩余可采储量为663.33万吨,剩余服务年限&4年。矿井采用斜井单水平开拓方式，水平标高为+883.79米，布置主斜井、副斜井、回风斜井3条井筒。沿2号煤层底板在井田中部布置有辅助运输大巷、胶带运输大巷、回风大巷3条大巷。全井田共划分为4个采区，目前生产主要集中在四采区。事

5、故发生前，井下布置有405综采工作面1个采煤工作面和406运输顺槽、407运输顺槽2个综掘工作面。矿井属低瓦斯矿井，水文地质类型“中等”，所采2号煤层为H类自燃煤层、最短发火期54天，煤尘具有爆炸危险性，无冲击地压、地热等灾害。（二）证照情况南川二号煤矿为证照齐全、合法有效的生产矿井。营业执照统一社会信用代码：916100007100467910,成立日期为2000年11月1日，营业期限长期。采矿许可证证号:C6100002011041120111615,有效期自2022年9月2日至2027年9月2日。安全生产许可证编号：（陕）MK安许证字（2023）0142号,有效期2023年1月26日至2

6、026年1月25日。实际控制人、安委会主任宗江明主要负责人安全生产知识和管理能力考核合格证编号:612632196804081018,有效期自2023年2月28日至2026年2月27日；法定代表人、矿长何军宏主要负责人安全生产知识和管理能力考核合格证编号：61263219710317171X,有效期2021年7月2日至2024年7月1日。（三）安全管理机构设置及分工情况南川二号煤矿实行矿、科室、区队三级安全管理模式，下设安检科、机电科、调度室等7个职能科室和综采队、综掘队、机运队等3个生产区队。全矿在册职工312人，其中安全生产管理人员29人、专业技术人员18人、特种作业人员76人、其他从业人

7、员189人。根据黄陵县南川二号煤炭实业有限责任公司关于2023年职务任命的通知黄陵县南川二号煤炭实业有限责任公司关于成立安全生产管理机构的通知等文件及各岗位安全生产责任制，南川二号煤矿主要管理人员安全生产责任分工如下：实际控制人、安委会主任宗江明全面负责矿井资金投入及安全管理工作；法定代表人、矿长何军宏为煤矿安全生产第一责任人，对矿井安全生产工作全面负责；总工程师薛永发为煤矿安全生产技术第一责任人，负责全矿井的安全生产技术管理工作，分管通风科、地测科、监控中心；安全矿长高玉祥负责煤矿安全生产监督管理及培训工作，分管安检科、调度室（培训部分）；生产矿长曹相成负责采煤、掘进专业安全生产管理工作，分

8、管生产科、调度室（生产调度部分）、综采队、综掘队；机电矿长王强负责煤矿机电运输专业安全管理工作，分管机电科、机运队；通风矿长郭新安负责矿井的“一通三防”现场管理工作，分管通风科。另设有掘进、通风2名副总工程师分别负责各自职责范围内的技术管理工作。调度室负责生产调度全面工作，协助安全矿长开展职工安全教育培训等工作，主任李晓辉；安检科负责矿井安全生产管理监督检查等工作，科长谢永锋；机电科负责矿井机电、运输专业的安全生产管理及日常维护等工作，科长李跃兵（高中学历）；综掘队负责矿井掘进、巷道维修等作业，落实现场的安全管理工作,队长帅士兵；机运队负责矿井原煤提升和原煤运输设备的维护等管理工作，队长张红新

9、。矿井安全管理制度混乱，自行编制的安全生产责任制度汇编安全管理制度汇编操作规程汇编等制度部分内容与矿井实际不符，存在照抄照搬现象；副斜井辅助运输设备未设置专门机电运输队伍进行日常运行、维护、管理等工作，由机电科直接负责，机电科现有3名技术人员无任职、分工文件，也未取得安全生产知识和管理能力考核合格证，未配备专职设备检修人员。南川二号煤矿按“三八制”组织生产作业，早班7时至15时，中班15时至23时，晚班23时至次日7时。（四）生产系统情况1.通风系统矿井采用中央并列式通风方式、机械抽出式通风方法，主、副斜井进风，回风斜井回风。回风斜井地面主通风机房安装有2台FBCDZN0192160型矿用防爆

10、对旋轴流式通风机，一用一备,矿井总回风量51IOmVmino井下掘进工作面采用局部通风机压入式通风。2 .供电系统矿井双回路电源引自石牛35kV变电站石牛南沟IokV开闭所IOkV侧不同母线段。工业广场设有1座IokV变电站，分别供井下中央变电所、主斜井驱动机房、副斜井绞车房、通风机房等高压用电和工业场地机修车间、空压机站、工业场地生活区等低压用电。3 .提升运输系统矿井主斜井安装1部DTC100/40/400型胶带输送机担负矿井原煤提升任务；副斜井按照1台JK-2.5x2型矿井提升机，承担矿井物料、人员提升任务，其中人员运送通过RKQI5-6/6型全路况卡轨人车。井下辅助运输采用3台ZL20

11、EFB轮式防爆装载机、7辆WCl.9E型防爆无轨胶轮车和两台WCl9R型无轨胶轮车运输材料和人员。4 .排水系统矿井副斜井井底附近设有中央排水泵房，主、副水仓总有效容量1000m3o中央排水泵房安装3台MDF85-455型矿用耐磨多级离心式水泵，通过两趟沿副斜井敷设的DNl50镀锌钢管，将井下积水排至工业广场井下污水处理站进行处理后复用。5 .防灭火、防尘洒水系统矿井设置有井上、下消防材料库各1座，主要机电碉室、配电点、材料堆放点等处按规定配置有灭火器材，主要碉室、水泵房设置有防火门和密闭门。采煤工作面采用黄泥灌浆、喷洒阻化剂、人工采样分析、监测监控综合防灭火措施。矿井建有2座高位水池，容积分

12、别为500?和200m3,消防供水管理与防尘洒水管路为同一管路。6 .安全避险六大系统(1)压风自救系统。矿井地面压缩空气站安装3台LG-20/8G型空压机，两用一备。通过159主管及中133、108支管分别送至井下各用风地点。(2)供水施救系统。供水施救系统与井下消防洒水系统合一,水源同消防洒水系统一致，由管路铺设至井下各作业地点。(3)安全监控系统。矿井安装一套KJ95X型安全监控系统，安全监测监控系统设主机2台，共安设11台监控分站，配备CIkC0、温度、风速等各类传感器117台，对矿井有害气体、风量、风速、温度等数据进行实时监测。(4)矿井人员定位系统。矿井安装一套KJ69J（八）型煤

13、矿人员管理系统，在井下主要机电碉室、采煤工作面出入口、掘进工作面出入口、运输巷和材料巷道必经口、避难碉室出入口等设置12台监控分站，36个无线收发器(读卡器)，320张人员识别卡。(5)通信联络系统。矿井现用通讯系统为一套KT379型程控数字矿井通信系统，井下安装KTH108型矿用本质安全型电话机21门，地面安装电话24门。矿井采用KTT3多功能矿用广播系统，采掘工作面、人员作业地点、重要碉室、辅助运输大巷、皮带运输大巷等场所共安装广播10部。(6)紧急避险系统。矿井在辅助运输大巷30OnI处布置有一处可容纳80人的永久避难碉室。(五)副斜井全路况卡轨人车管理情况南川二号煤矿使用一部石家庄煤矿

14、机械有限责任公司RKQ15-6/6型全路况卡轨人车承担副斜井人员提升任务，产品执行标准MT388-2007、Q01SM205-2012o相关要求：1.根据煤矿安全规程第三百八十四条第六项及RKQ15-66全路况卡轨人车使用说明书Ll相关要求，每班开车前，跟车工必须检查车辆的连接装置，保护链、卡轨装置、制动装置和车辆间连接管路是否紧固可靠，并且空载运行一次。2 .根据煤矿安全规程第三百八十八条第五项、第四百零四条规定：井底车场的信号必须经由井口信号工转发，不得越过井口信号工直接向提升机司机发送开车信号。3 .根据RKQ15-6/6全路况卡轨人车使用说明书附件二全路况卡轨人车维修工操作规程要求，每

15、三个月要对轮系的滚动轴承以及转盘摩擦片加注钙基润滑脂保养，每天检查车体、车轴、车闸各紧固部位是否松动。在实际工作中，矿井未制定卡轨人车管理制度、日常维护保养制度和检修制度。未配备井底信号工，未按产品说明书要求对卡轨人车进行维护保养。无卡轨人车班检记录。根据谈话笔录了解，当班跟车工开车前未对车辆进行全面检查，也未按要求运人前空载运行一次。矿井未组织开展卡轨人车运行的安全风险专项辨识，未辨识出卡轨人车卡轨轮脱落伤人的安全风险。2023年2月10日，南川二号煤矿与陕西环标检测科技有限公司（以下简称“陕西环标”）签订了设备检测合同，委托该公司对矿井提升机、防爆柴油机无轨胶轮车、局部通风机、主通风机、全

16、路况卡轨人车、主排水等设备进行检测。由于陕西环标不具备全路况卡轨人车的安全生产检测检验资质，2023年3月27日，陕西环标将全路况卡轨人车的检测工作转委托给内蒙古新安健技术服务有限公司（以下简称“内蒙古新安健”），并与内蒙古新安健签订了技术服务合同。2023年4月23日，内蒙古新安健直接向南川二号煤矿提交了煤矿井下钢丝绳牵引卡轨车安全检测检验报告，南川二号煤矿没有对该检测报告提出异议。经调查，内蒙古新安健仅取得煤矿井下钢丝绳牵引卡轨车的检验检测机构资质认定和安全生产检测检验资质，但未取得矿用斜井人车的检验检测机构资质认定和安全生产检测检验资质，属于超出资质认可业务范围从事安全检测检验工作，且内蒙古新安健并未按全路况卡轨人车产品执行标准MT388-2007进行检测，而是错误的单独选用煤矿井