城镇职工基本医疗保险门诊慢性病定点医院变更（病种变更、增加）申请表模板.docx

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城镇职工基本医疗保险门诊慢性病定点医院变更（病种变更、增加）申请表模板姓名性别身份证号码社保卡号单位编码职工类别联系方式宅电：手机：原病种1.2.变更后病种1.2.原定点医院更变后医院病历基本情况：L住院医院名称住院科室病历号2.住院医院名称住院科室病历号鉴定医生意见：（未达到标准的要详细写明原因）鉴定医生签名：年.月日市医保中心意见：年.月日1.本表“病历基本情况”由受理点工作人员填写，其他内容由本人或者监护人填写。二2.申报病种两个以下（含两个），定点医院一个（精神类疾病可增加一家专科医院）。寸3.职工类别：是指在职或退休。彩4.张贴1张2寸彩色照片，且背面注明本人姓名。照