医疗机构各科室病历书写格式重点.docx

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1、医疗机构各科室病历书写格式重点妇科病历1.现病史(1)闭经：以往月经情况，有无伴发症状及服用避孕药或其他激素史。(2)阴道流血：与月经的关系、数量及持续时间。(3)腹痛：发病时间、部位、性质、与月经的关系、以往有无类似发作史。(4)腹部包块：部位、增长速度，有无疼痛或压痛，有无对邻近脏器的压迫症状等。(5)白带：量、性质、持续时间。2 .婚姻史结婚年龄、丈夫健康情况，不孕症患者应询问性生活史及丈夫精液检查情况。3 .月经史应较为详细地记录。4 .生育史胎次、产次、分娩情况、末次妊娠时间。5 .体格检查（1）腹部检查：形态，有无肌紧张、压痛、反跳痛（尤其是下腹），有无肿块（部位、大小、形状、质地

2、、活动度、压痛）及移动性浊音。（2）妇科检查：外阴：已产式还是未产式，发育、阴毛、阴蒂、前庭大腺、会阴、尿道口情况，有无赘生物、畸形。阴道：发育、粘膜情况，有无畸形、分泌物及出血（量、色、气味），白带及其性状。宫颈：大小、质地，是否光滑，有无裂痕、糜烂（轻、中、重度）、外翻、赘生物、举痛。宫体：大小、形状、位置、质地、活动度、压痛、畸形。附件：压痛、肿块大小、质地、位置、活动度，左右两侧分别查明并记录。产科病历1 .妊娠情况现在妊娠的情况，早、中、晚期妊娠经过以及入院前情况（如妊娠反应、胎动出现时间，头痛、头昏、水肿、气急、抽搐、阴道流血等的出现时间、性质）。2 .月经、婚姻、过去妊娠及生育史

3、同妇科病历。3 .过去史有无心、肾、肝、肺疾患，有无高血压、糖尿病及外伤史。4 .围产保健、高危因素、实验室及特殊检查记录。5 .家族史有无遗传性疾病。6 .诊断应包括：(1)妊娠X周，第义胎，第X产，胎方位。(2)妊娠并发症。(3)妊娠合并其他内、外科疾病。(4)其他诊断。7 .产程图产时应用产程图监护产程，描绘应完整、正确、及时。呼吸内科病历1 .现病史(1)起病的时间及缓急。(2)咳嗽：性质，发生与加剧的时间，气候变化对症状的影响，体位改变与咳嗽、咳痰的关系，持续的时间。（3）咳痰：性质、24小时数量、粘稠度、颜色及气味。（4）咯血：量和颜色，持续时间。（5）呼吸困难：性质、程度及出现的

4、时间。（6）胸痛：部位、性质，与呼吸、咳嗽和体位的关系。（7）有无畏寒、发热、食欲不振和体重减轻等。2 .过去史、个人史有无吸烟嗜好（吸烟的时间长短及每天几支）、过敏性疾病、结核病接触史和有害粉尘吸入史。3 .体格检查（1）神志状态，有无鼻翼扇动、紫细、端坐呼吸。（2）皮肤有无皮下结节及红斑；浅表淋巴结，尤其是锁骨上淋巴结是否肿大，有无压痛和粘连；有无杵状指（趾）。（3）气管的位置，有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征，颈部软组织有无水肿、肿胀及皮下捻发感（音）。（4）胸廓检查，肺及心脏的四诊（视、触、叩、听）检查。(5)有无肝脾肿大。消化内科病历4 .现病史(1)食欲情况，有无吞咽困难(发生及持续

5、时间，对流质和固体食物咽下反应，自觉咽下困难的部位，进展速度)。(2)腹痛：部位、性质、发生时间，有无节律性、周期性和放射痛，缓解因素，疼痛与排便、体温、体位、黄疸及情绪的关系。(3)恶心、呕吐：发生的时间、诱因、程度，与进食的关系；与其他症状或体征，如眩晕、头痛、腹痛、尿黄等的关系；呕吐物的性质、数量、颜色，和气味。(4)呕血和便血：数量、颜色，有无伴发全身症状，并注意便血与粪便的关系。(5)腹部肿块：发现时间、持续性或间断性、部位、质地、形状、大小、生长速度，有无疼痛及移动性。（6）大便：次数、性质、颜色和气味，有无里急后重。（7）有无发热、体重减轻等。5 .过去史、个人史、家庭史有无乙型

6、肝炎病毒感染、血吸虫病、肝胆疾病、腹部手术史及术后情况，烟酒嗜好程度及年限；家族中有无类似疾病、肿瘤、遗传性疾病及肝炎等传染病史。6 .体格检查（1）皮肤、粘膜：有无黄染、色素沉着，有无毛细血管扩张、蜘蛛痣、肝掌等肝病周围血管征和腹壁浅表静脉曲张，有无肝臭。（2）有无腮腺，甲状腺和锁骨上淋巴结肿大，有无男子乳房发育及睾丸萎缩。（3）腹部四诊（视、触、叩、听）检查。（4）腹部肿块：部位、大小、质地、表面情况，边界是否清楚，有无压痛，可否移动，与呼吸的关系。（5）肛门指检。心血管内科病历1.现病史（1）胸痛：开始发作的时间、部位、性质、程度、持续时间、发作次数、放射部位，与活动关系，引起疼痛的诱因

7、及缓解方法。（2）心悸：诱因及时间。（3）呼吸困难：诱因、发作时间，有无端坐呼吸，是否伴有咳嗽与咯血。（4）水肿：开始出现的部位及发展顺序，是否伴有尿量（包括夜尿量）的改变，有无腹胀、肝区疼痛和消化不良。（5）有无头痛、头晕、晕厥或间歇性跛行等。（6）近期用药情况，特别是强心或类和抗心律失常药物的名称、剂量和疗程。2.过去史有无风湿热、心肌炎、高血压、慢性支气管炎、甲状腺功能亢进、糖尿病、高脂血症、动脉粥样硬化等病史。3 .家族史有无高血压、糖尿病、高脂血症等病史。4 .体格检查（1）体重、体位、神志状态，血压（必要时应测四肢血压），卧位血压与坐位有无区别。（2）有无鼻翼扇动、紫缙、颈动脉异常

8、搏动或血管杂音、颈静脉怒张、颈静脉搏动、肝颈静脉回流征等。（3）心、肺的四诊（视、触、叩、听）检查。（4）末梢动脉搏动情况，有无脉搏短纳、奇脉和周围血管体征。（5）有无肝、脾肿大，腹部血管杂音。（6）有无四肢关节红肿、强直及杵状指（趾），皮肤有无环形红斑、皮下结节等。泌尿内科病历1.现病史(1)水肿：出现的时间、部位及发展顺序。(2)腰痛或膀胱区疼痛：程度、性质、放射部位及与其他症状的关系。(3)血尿：同泌尿外科病历。(4)有无尿量、尿色异常，有无排尿困难、尿频、尿急、尿痛等症状。(5)有无食欲减退、恶心、呕吐、头晕、头痛、心悸、呼吸困难等症状。(6)以往用药情况：激素(种类、剂型、剂量、疗程

9、、疗效)，细胞毒类物和抗凝、抗血栓治疗情况。2 .过去史有无糖尿病、高血压、肝炎、疟疾、肿瘤和过敏性疾病史，有无肾脏手术及外伤史，有无应用肾毒性药物史和毒物接触史。3 .家族史有无高血压、糖尿病和遗传性肾脏病史。4 .体格检查(1) 一般情况：体重、血压(注明体位，必要时测四肢血压)。(2)皮肤：色泽，有无水肿(部位、程度、可凹性)、皮疹、色素沉着、尿霜、瘙痒、出血点、紫纹。(3)头颈部：有无头皮水肿、眼睑水肿，角膜、结膜、巩膜、视力、听力情况，耳廓有无尿酸结节，呼吸气味，有无鼻窦压痛和踽齿，口腔粘膜有无发疹和溃疡，扁桃体大小,颈静脉有无怒张。(4)心、肺：心尖搏动位置，心界大小，心率、心律，

10、各瓣膜听诊区的心音性质，有无杂音、奔马律和心包摩擦音;两肺呼吸音性质。(5)腹部：肾脏大小(双手合诊)，有无包块、触痛、肋脊角叩压痛、沿输尿管径路体表投影区压痛点压痛、耻骨上区压痛，脾脏大小，有无移动性浊音，血管性杂音的部位、性质和传导性。(6)其他：有无尿酸结节、第一跖趾关节压痛，有无关节畸形、肿胀、压痛、积液，有无雷诺征、甲床肾病带、指甲畸形、骨骼压痛等。血液内科病历1 .现病史(1)有无疲乏、无力、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、气急、食欲减退、吞咽困难、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、关节肿痛、便血和血尿。(2)有无皮肤粘膜出血、牙龈出血和鼻蚂，有无酱油色或葡萄色尿。(3)有无畏寒、发热、

11、骨骼疼痛和体重下降。(4)有无食用蚕豆或应用氧化性药物，有无应用氯霉素、苯制剂、抗癫痫药、氨基比林、抗甲状腺药物、抗代谢药、细胞毒药和免疫抑制剂等药物，有无输血史，过去化疗情况。2 .过去史、个人史患者的营养状况、饮食习惯，有无糖尿病、慢性胃肠道疾病和胃肠手术史，有无放射性物质及苯、农药等物质接触史，有无病毒性肝炎史，有无组织、器官自发性或轻微创伤后出血史，有无诱发DIC疾病、结缔组织病和肿瘤。妇女应注意月经、妊娠、分娩及授乳等情况，儿童应注意生长发育情况。3 .家族史有无出血性及溶血性等血液系统遗传性疾病。4 .体格检查（1）皮肤粘膜有无苍白、皮疹、结节、溃疡和黄疸，毛发色泽，舌与指甲的改变

12、。（2）皮肤有无淤点、淤斑、齿龈、口腔、鼻粘膜、关节、眼底等有无出血。（3）口腔、咽峡、肠道、直肠或肛门等部位有无坏死性溃疡、脓肿及其他感染灶。（4）有无浅表淋巴结和肝、脾肿大，有无胸骨叩击痛和其他部位的骨骼压痛及肿块。（5）有无特殊面容及血栓性静脉炎。代谢与内分泌科病历1 .现病史（1）有无畏寒、怕热、无力、多汗、易激动、心悸、食欲异常、腹痛、烦渴、多尿、毛发脱落、过胖或过瘦、四肢感觉异常、肢体及关节疼痛。（2）有无头痛、视力障碍和偏盲。(3)有无震颤、痉挛，有无性格、智力改变，有无性器官发育、第二性征和性功能改变。(4)特殊病例应注意出生时情况及生长发育状况。2 .过去史、个人史月经情况，

13、有无产后大出血、手术史，有无结核病、高血压、其他自身免疫性疾病和肿瘤等病史。3 .家族史有无先天性遗传性疾病或类似疾病。4 .体格检查(1)身高(必要时测指距和上下节)、体重、血压、神志状态、毛发分布，有无特殊面容及体型。(2)淋巴结有无肿大。(3)皮肤有无黄色瘤、皮疹、痛风结石、紫纹、溃疡，皮肤粘膜有无色素沉着。(4)甲状腺：是否肿大(甲状腺肿大分三度。I度:不能看出肿大，但能触及；11度：看出肿大、又能触及，但在胸锁乳突肌以内；In度：超过胸锁乳突肌)，质地，有无结节、震颤、压痛和血管杂音。(5)有无甲亢眼征、结膜充血以及晶状体混浊等。(6)胸部：乳房情况和心脏的听诊检查。(7)腹部外观和

14、有无肿块。(8)第二性征状况，外生殖器发育有无异常。(9)脊柱及四肢：肢体骨骼及关节有无畸形。(Io)神经系统：生理反射、肌张力和感觉有无异常等。传染科病历1 .现病史(1)发病日期、诱因及可疑感染史(如不洁饮食、注射、输血、野外作业、狗咬史、近期疫区旅居并与传染病患者接触史和疫水接触史等)。(2)有无前驱症状：不适、倦怠、食欲减退。(3)发热及热型的变化，发热与头痛、腹痛、黄疸等的关系。(4)有无皮疹，出疹时间、顺序、形态、部位。(5)有无恶心、呕吐、厌食、腹泻、腹痛，大便性质。(6)有无抽搐、惊厥、意识改变。(7)征状出现的顺序。(8)家族及周围人群中有无类似疾病及带菌或乙型肝炎病毒(HB

15、V)标记物阳性者。2 .过去史有关的传染病史和预防接种史。3 .体格检查体温、脉搏、血压、呼吸、神志状态、外貌、皮疹、淋巴结、心、肺、肝、脾、神经系统，慢性腹泻的肛门指检。急性中毒病历1 .现病史（1）毒物的种类，侵入途径和时间，吞服剂量，是否经过相应处理。（2）发病时间和经过，有无澹妄、昏迷、震颤、痉挛、腹痛、呕吐（呕吐物的性质、气味）、腹泻、上呼吸道刺激和喉头水肿症状，有无流涎、尿色异常、失眠、耳鸣、耳聋等，患者衣服有无药渍及气味。（3）非生产性中毒者应注意中毒前无进食某种食物、食物的质量以及有无可能被毒物沾染，是否集体发病；有无使用某种药物，药物的剂量和用法；中毒前后心理状况和精神状态；中毒现场有无可疑毒（药）物容器及其内容物或残留食物等。（4）生产性中毒应重点了解毒物接触史，包括有关毒物生产、包装、搬运、保管、使用或其他方式的接触等。2 .体格检查（1）神志及精神状况，有无特殊表情及表现。（2）皮肤及口唇的颜色，有无药渍及药味，有无注射痕迹；有无肌肉抽搐或痉挛；体表温度，有无皮肤