《2023年国际多学科专家共识：+代谢相关脂肪性肝病和慢性肾脏病风险》摘译.docx

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1、指南与规范DOI：10.12449/JCH2401082023年国际多学科专家共识：代谢相关脂肪性肝病和慢性肾脏病风险摘译孙旦芹L沈嘉琪L郑明华21江南大学附属中心医院肾内科，江苏无锡2140002温州医科大学附属第一医院感染内科肝病中心，浙江温州325000遹言储：关伊月华,zhengmh(ORQD:0000-0003-4984-2631)摘要：2020年，国际专家4%提出用代谢相对醐性肝病(MAFLD)来取代酒精性A旨肪性肝病(NAFLD)近年够颜！MAFLD人群发生慢性肾脏疾病(CKD)的风险更高，并且阐明了MAFLD是CKD的独立风睑因素.然而到目前为止，尚未提出MAFLD相关CKD预

2、防及治疗的相关指导意见.笔者基于Delphi调查研究法，奉头来自26个国家的50名权威专家组成多学科小组就MAFLD和CKD之间联系的一些开放性研究问题达成了共识，阐明了MAFLD与CKD发病风睑之间重要的临床关联，提高了对MAFLD和CKD的流行病学、发病机制、管理及治疗的认识，旨在为这两种常见且相互关联的疾病的早期预防和管理建立框架。关键词：代谢相关性脂肪性肝病；非酒精性脂肪性肝病；肾疾病；共识AnexcerptofaninternationalDelphiconsensusstatementonmetabolicdysfunction-associatedfattyliverdiseas

3、eandriskofchronickidneydisease(2023)SUNDanqin1lSHENJiaqi1,ZHENGMinghuaP.(1.DepartmentofNephrology,JiangnanUniversityMedicalCenter,Wuxi,Jiangsu214000,China;2.LiverDiseaseCenter,DepartmentofInfectiousDiseases,TheFirstAffiliatedHospitalofWenzhouMedicalUniversity,Wenzhou,Zhejiang325000,China)Correspondi

4、ngauthor:ZHENGMinghua,zhengmh(ORCID:0000-0003-4984-2631)Abstract:In2020,aninternationalexpertpanelproposedtoreplacenonalcoholicfattyliverdiseasewithmetabolicassociatedfattyliverdisease(MAFLD).Recentstudieshaveshownthatthereisahigherriskofchronickidneydisease(CKD)inteMAFLDpopulationandthatMAFLDisanin

5、dependentriskfactorforCKD.However,uptonow,therearestillnoguidelinesOnthepreventionandtreatmentofMAFLD-relatedCKD.BasedontheDelphimethod,theauthorsledamultidisciplinaryteamof50authoritativeexpertsfrom26countriestoreachaconsensusOnsomeopen-endedresearchissuesabouttheassociationbetweenMAFLDandCKD,which

6、canhelptoclarifytheimportantclinicalassociationbetweenMAFLDandtheriskofCKDandimprovetheunderstandingoftheepidemiology,pathogenesis,management,andtreatmentofMAFLDandCKD,soastoestablishaframewfkfortheearlyPreVentionandmanagementofthesetwocommonandinterrelateddiseases.Keywords:MetabolicAssociatedFattyL

7、iverDisease;Non-AlcoholicFattyLiverDisease;KidneyDisease;ConsensusHepatobiliarySurgeryandNutrition杂志2023年在线发布了代谢相关fl旨肪性肝病(metabolicassociatedfattyliverdisease,MAFLD)和慢性肾脏病风险的国际多学科专家共识mO该共识由温州医科大学附属第一医院郑明华教授与悉尼大学Westmead医院JacobGeorge教授牵头，江南大学附属中心医院肾内科孙旦芹博士执笔，邀请26个国家的50名权威专家基于德尔菲法则，通过两轮调查，最终通过制定了协商一致的

8、声明和建议.MAFLD与慢性肾脏(chronickidneydisease,CKD)风险之间关联的大量文献，探讨了其流行病学、机制、管理和治疗等一系列问题，并为MAFLD严重程度与CKD风险之间的关系提供了指导，为这两种常见且相互关联的疾病的早期预防和管理建立了框架。1MAFLD和CKD的流行病学共识观点：(1)非:三三i!1三病(NAFLD)的耨常性肝病之一，与CKD的相关性变得越来越明显。2020年国际专家共识建议将hNAFLDh改名为MAFLD,MAFLD的诊断依据是超重或肥胖或患有2型糖尿病(diabetesmellitustype2,T2DM)或代谢失调的人出现肝脂肪变性(通过肝活检

9、、成像技术或血液生物标志物/评分进行评估),无论其是否同时患有过度饮酒和其他慢性肝病。根据MAFLD的定义，其特征是存在代谢失调，但不包括严重饮酒或病毒相关性肝病(即双重病因肝病)o新提出的MAFLD定义更好地强调了代谢功能障碍在这种常见肝病发展中的致病作用，以及伴随而来的全身性肝外并发症。(2)MAFLD会增加慢性肾功能衰竭的患病率。已知CKD肾(endstagerenaldisease,ESRD)、心血管疾病和全因死亡率的高危险因素，多项证据表明NAFLD会增加CKD的患病风险，此风险程度可能与NAFLD的严重程度(特别是肝纤维化的程度)相关。目前横断面研究分析,与MAFLD患者相比，MA

10、FLD患者更容易出现蛋白尿和患有CKD。研究者使用19881994年NHANES数据库，与NAFLD期淞谢风险NAFLD组相比，MAFLD患者估算的肾小球滤过率(estimatedglomelarfiltrationrate,eGFR)水平较前两组低，同时患有CKD和蛋白尿风险较前两组高。总之，以上研究都表明：与患有肝脂肪变性但不合并代谢紊乱的患者相比，MAFLD患者发生CKD的风险更高。(3)无论是在T2DM患者还是三髓尿病患者中,调整了CKD的常见危险因素后，MAFLD仍然是CKD的独立危险因素。德国的一项大型回顾性队列研究证实，随访10年后患NAFLD的人群CKD发病率显著增加，并且在不

11、同年龄和亚组如T2DM、肥胖、高血压或缺血性心脏病组都有显著关联；但与后续进展到ESRD并行血液透析无关。对MAFLD患者根据是否患有T2DM进一步进行分层，结果显示，合并T2DM的MAFLD患者匕坏合并T2DM的MAFLD患者有更高的CKD患病率此外，NHANES20172018年数据库也指出MAFLD的代谢合并症如T2DM、高血压和高尿酸血症均会增加CKD发生风险。此外，在调整了传统的肾脏危险因素后，与NAFLD患者相比，MAFLD患者的CKD患病率更高同时，孟德尔随机化研究也证实，患有脂肪肝的人群会引起eGFR水平降低，从而导致CKD。综上，与有肝脂肪病变但没有其他系统代谢失调证据的患者

12、相比，MAFLD患者发生CKD的风险更高。(4)CKD能增加MAFLD患者的总体死亡风险.研究表明合并CKD的NAFLD患者的病死率显著增加；进一步研究分析，这部分显著增加的NAFLD人群也合并代谢性因素.因此，根据新提出的MAFLD定义，推测CKD能增加MAFLD人群的总体死亡风险.此外，一项小样本研究也表明，合并CKD的NAFLD患者的总体病死率高于不合并CKD患者旦是校正代谢因素后，两者无明显相关性。2 MAFLD的严重程度和CKD共识观点：(1)与单纯性脂肪肝相比，脂肪性肝炎与CKD的蛔率、发生率更密切。目前证据充分表明NAFLD严重程度与CKD患病率和发病率之间存在显著关联，但MAF

13、LD严重程度与CKD患病率和发病率之间的关联仍不确定。根据其定义，与NAFLD相比，MAFLD更有可能识别共同存在代谢合并症的患者或进展性肝纤维化患者研究证实，合并脂肪性肝炎或进展性肝纤维化的MAFLD患者比单纯脂肪变性或无进展性肝纤维化的MAFLD患者有更高的CKD患病率和发病率鉴于脂肪性肝病合并纤维化会显著增加CKD风险，有理由推断MAFLD的严重程度可能也与CKD密切相关。(2)瞬时弹性成像测量的肝硬度增加与尿蛋白发生风险增加独立相关。瞬时弹性成像作为一种非侵入性技术广泛应用于临床实践，其主要功能是测量肝硬度，用来评估肝纤维化。研究通过瞬时弹性成像评估肝硬度与蛋白尿之间的关联，其结果与肝

14、活检获得的组织学数据一致。7项横断面研究的荟萃分析表明，NAFLD患者肝硬度的增加会导致CKD和蛋白尿的患病率增加。另一方面，合并T2DM的显著肝纤维化即定义为肝硬度7.0/6.2kPa(中等/超大探头)能增加CKD的发生风险，此风险增加与常见的心脏代谢风险因素无关。虽然目前没有针对MAFLD患者的研究，但学者们仍在等待进一步的研究结论,以更好地阐明MAFLD严重程度与CKD进展之间的关系。需要强调的是，之前的研究均未使用肾活检明确CKD的病因，因此MAFLD是否与特定类型的肾损伤相关目前尚不清楚。最新的研究表明，相较于无晚期肝纤维化的糖尿病肾病患者，晚期肝纤维化(F3F4期)和糖尿病肾病(经

15、肾活检证实)患者的年eGFR下降幅度更明显。3 MAFLD与CKD之间的病理生理机制共识观点：(I)MAFLD中的代谢功能障碍可能是MAFLD和CKD之间联系的重要机制。首先，大量证据表明肥胖在MAFLD和CKD的发生发展中起重要作用0在机制水平上，肾脏对肥胖的生理反应包括肾小球滤过率、肾血浆流量、滤过分数和钠的小管重吸收的增加，其对肾足细胞施加高流体剪切应力，从而促进肾脏恶性肥大、足细胞脱离和球性肾小球硬化。其次，T2DM不利于健康并且会增加肾脏疾病和肝脏疾病的风睑。慢性高血糖是MAFLD和CKD发生发展的驱动力,这可能是通过肾小球超滤诱导的肾小球内高血压、晚期糖基化终产物形成增加、微炎症和

16、随后的细胞外基质扩张而导致。同时，脂肪因子还可能通过促进肾脏细胞对高滤过机械力的不良反应，从而导致足细胞耗竭、蛋白尿、局灶节段性肾小球硬化和间质纤维化，在肾脏疾病进展中发挥重要作用。再次，脂质代谢异常促进肝脏和肾脏中甘油三酯与胆固醇酯积累增加。增加的脂质积聚在系膜细胞中，进而可能转化为一种泡沫细胞，激活胰岛素生长因子-1,导致肾小球完整性丧失更重要的是，脂肪酸合成增加主要由胆固醇调节元件结合蛋白Ic(SREBP-Ic)及其靶酶介导导致的肾脏脂肪蓄积可诱导低度炎症、氧化应激和多种促纤维化生长因子表达增加。最后，脂肪积累的增加与SREBP表达和活性相关，从而导致肾脏疾病的发展。综上所述，这些结果都表明了代谢功能障碍与MAFLD和CKD相关的机制。(2)MAFLD患者发生CKD的其他机制还可能包括某些遗传多态性的存在、肠道菌群失调和多种免疫机制。PNPLA3rs738409