XX县构建县镇村三级医保经办服务体系实施方案(1).docx

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1、XX县构建县镇村三级医保经办服务体系实施方案为深入贯彻落实省、市关于“构建县镇村三级医保经办服务体系、优化基层经办服务”的统一部署，深化医保领域“放管服”改革，推动医保经办服务下沉，结合我县实际，制定本实施方案。一、总体要求（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民健康为中心，深化医保服务“最多跑一次”改革，加快推动医保经办服务末端延伸与便捷利民，切实提高医保服务质量，构建高效便民的医保服务体系，持续提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。（二）基本原则。坚持需求导向，聚焦群众在医保经办服务中的“急、难、愁、盼”问题，强化镇村医保经办服务能力建设，将医保经办服务纳入镇村

2、公共服务一体化建设和管理。下沉经办业务范围，优化经办服务流程，补齐经办服务短板，提供更加贴心暖心的服务。突出便捷高效，依托互联网和国家医疗保障信息平台，让数据多跑路，群众少跑腿。注重规范统一，对医保经办服务职责、服务事项、服务流程强化规范和管理，推动医保经办服务标准化、规范化，不断提升服务效能。（三）工作目标。按照“有固定服务场所、有专兼职工作人员、有明确岗位职责、有科学管理制度、有统一办事规程、有统一形象标志”的“六有”要求，在全县构建“以县医疗保障经办中心为核心、镇街医疗保障服务站为枢纽、村（社区）医疗保障服务室为节点”的三级医保经办服务体系，实现医保经办服务全覆盖。持续深化“放管服”改革

3、，推行医保服务事项“最多跑一次”，通过服务下沉“就近办”、数据联通“快捷办”、综合授权“一窗办”、无卡就医“码上办”、特殊业务“暖心办”等综合措施，满足群众多元化医保服务需求。二、主要任务（一）健全镇村医保经办服务体系。1 .机构建设。各镇街依托现有人员和设施，在镇街便民服务中心设立“医疗保障服务站”，在村（社区）设立“医疗保障服务室”。镇街、村（社区）医保经办服务实行双重管理，行政上由镇街、村（社区）统一管理，业务上接受县医保局指导。县医疗保障经办中心要发挥中心指导作用。县医疗保障经办中心负责全县医疗保险业务经办和指导工作；要推广精细化管理模式，强化基层医保工作人员业务培训，不断提升医保业务

4、水平和服务能力，全面落实基层医保服务支付政策，细化医保工作人员审核规则，形成完整的审核结算标准规范。镇街医疗保障服务站要发挥中间枢纽作用。各镇街要明确1名领导分管医疗保障工作，镇街医疗保障服务站站长可由相关站所负责人兼任，并结合本辖区布局、人口规模以及现有管理服务机构情况，依托现有协管员队伍，采取专人专干、兼职监管等措施，配备1-2名工作人员。镇街服务站要完善和加强医保服务窗口建设，接受上级医保业务工作指导，管理村级（社区）医保服务室，负责开展辖区医疗保障经办业务，确保医保服务事项最大限度延伸至基层，实现群众就近跑、就近办。村（社区）医疗保障服务室要发挥基层便民作用。每个行政村（社区）要明确1

5、名村委会（社区）班子成员分管医疗保障工作，配备1名专兼职工作人员，具体负责村级（社区）医保经办业务。2 .场所建设。县医保局负责统一制作门牌和各类制度牌，并逐镇街村（社区）集中组织挂牌上墙，明确各级工作职责。镇街医疗保障服务站、村（社区）医疗保障服务室按照“六有”的要求，做到场所固定、人员到位、标识统一、窗口规范。3 .待遇保障。镇街、村（社区）两级医疗保障经办服务机构直接服务群众，为群众健康保驾护航，工作任务繁重，在巩固脱贫攻坚成果、推进乡村振兴中发挥着重要作用，要切实加强对基层医疗保障经办服务队伍的关心关爱。对年度评估为优秀等次的镇街医保专干，各镇街要在评优、评先、提拔重用、职级晋升等方面

6、优先考虑；在“政策宣传、业务培训、参保缴费”等方面，县财政将视情况给予适当补助。4 .工作职责。三级医保服务经办机构要切实履行属地医疗保障服务责任，认真组织实施医疗保障各项工作。具体职责（服务事项）如下：县医保经办中心工作职责：宣传贯彻落实中央、省、市、县关于医疗保障工作的方针政策和决策部署；宣传贯彻落实医疗保障相关法律法规，确保基金安全；负责区域内定点医药机构使用基金的审核、结算、拨付、稽核、风险防控等工作；负责经办在区域内参保缴费的机关、事业单位、社会团体、有关企业、灵活就业人员等基本医疗保险、生育保险和按规定经办的离休干部医疗待遇；负责经办城乡居民的基本医疗保险医疗待遇；完成县医保局及上

7、级部门交办的其他事项。镇街医疗保障服务站工作职责：认真贯彻落实省、市、县医疗保障的有关政策及规章制度；负责辖区内医疗保障政策宣传、咨询服务，积极组织引导、动员辖区内城乡居民参加基本医疗保险；负责辖区内城乡居民参保登记（含新生儿参保登记）、保费征缴、信息查询和变更、待遇查询、医保关系暂停、医保电子凭证的激活和使用；负责辖区参保人员门诊慢性病、门诊“两病”、医疗救助申请和零星结算住院费用资料的收集、初审、报批工作，并做好相关信息的系统录入；负责辖区内脱贫人口、一般人群防返贫致贫动态监测，做好累计住院费用预警核实（已脱贫人口累计花费超1万元，一般群众累计花费超2.6万元，纳入医保部门监测），做好监测

8、人群各项医保政策落实和帮扶工作；配合做好医保稽核、意外伤害调查、收集违规欺诈骗保信息、民营医疗机构下乡义诊报备等工作；对辖区内的各种补偿资料和有关统计数据及时准确汇总上报；收集民意诉求，及时向县医保局反馈医保工作堵点，做好上传下达工作；处理本镇街医疗保障工作的日常事务，接受县医保中心业务指导和管理，定期汇报工作情况；完成县医保局交给的其他任务，并接受检查指导。村（社区）医疗保障服务室工作职责：负责对辖区参保人员进行医疗保障的政策宣传，配合做好参保征缴工作；指导本村（社区）参保人员的网上参保缴费、医保电子凭证激活和使用、门诊慢性病和门诊“两病”网上申请等业务操作；配合做好意外伤害调查、收集违规欺

9、诈骗保信息等工作；收集民意诉求，及时向镇街医保服务站反馈群众关注的热点难点问题。（二）深化医保服务“最多跑一次”改革。做好做优医保服务“最多跑一次”改革，落实落细县级医保经办服务事项全部进驻政务服务大厅，加强同税务、保险、银行等部门机构的业务衔接，方便群众参保登记缴费“一站式”联办，实现群众只跑一次。（三）规范医保经办服务工作标准。严格执行医保经办服务事项清单，根据经办服务事项名称、事项编码、办理材料、办理时限、办理环节、服务标准“六统一”要求，对群众申请事项一次性告知、一表单申请、一窗口办成，实现服务质量最优、所需材料最少、办理时间最短、办事流程最简，切实解决群众医保报销申请材料繁、手续杂等

10、问题。加强医保经办服务窗口标准化建设，统一医保服务标识，完善基础设施配备，落实经办服务“好差评”制度，加强医保窗口行风建设，为群众提供更好的办事环境和办事体验。（四）发挥智慧医保信息网络作用。大力开展“医保电子凭证”推广应用，动员参保群众完成电子医保凭证激活，促进智慧医保服务进入千家万户，实现医保服务“码上办”。切实发挥国家医保信息平台作用，通过数据联通实现看病就医报销“快捷办”。县医保经办服务中心、镇街医保服务站、村（社区）医保服务室以及全县所有“两定”机构，要加快转变服务观念和方式，依托国家医保信息平台开展服务，实现医保经办服务“暖心办”。（五）推行医保经办服务就近办理。大力推进医保经办服

11、务下沉，切实发挥各镇街服务城乡居民的区域中心作用，实现医保服务“就近办”。镇村医疗保障服务站（室）要积极开展医保政策宣传、医保参保动员、参保台账管理、医疗救助申请、参保信息登记变更、配合医保调查等医保经办业务。镇街卫生院、村（社区）定点卫生室要强化国家医保信息平台运用，精准落实城乡居民看病就医的住院和门诊报销政策，协助镇村医疗保障服务站（室）做好医保报销台账管理、参保群众慢性病申请、“两病”门诊专项保障等工作，对符合门诊慢性病及“两病”政策的老弱病残特殊群体，主动提供上门帮代办服务。（六）抓好医保经办人员业务培训。县医保局要制定全县医保经办业务培训计划，分批次、逐层级开展培训，确保县镇村三级医

12、保经办业务人员理解掌握医保政策，熟悉执行标准流程，准确把握群众需求，逐步提高业务能力，切实当好群众意见的“收集员”、医保政策的“宣传员”、参保群众的“办事员”、医保纠纷的“调解员”，持续提升各级医保经办服务水平，展示新时代医保队伍好形象。三、保障措施（一）加强组织领导。各镇街各部门要充分认识构建医保经办服务体系，推进医保领域“放管服”改革的重要性和迫切性，成立专门机构，加强组织领导。要把推动构建县镇村三级医保经办服务体系作为巩固脱贫攻坚工作成果同乡村振兴有效衔接的重要抓手，认真研究和制定贯彻落实的具体措施。（二）明确责任分工。县医保局要加强与财政、卫健、税务等部门协作配合，注重信息共享，形成工

13、作合力；要强化工作统筹，协同相关部门开展调研督导，解决实际困难。各镇街要确保医疗保障服务站人员保持稳定，人员岗位调整需向县医保局备案，医保经办服务事项同步纳入镇街便民服务中心“医保窗口”。村（社区）要将医保经办服务纳入便民服务工作内容，保证医保经办业务基本场地和日常工作需求。全县所有定点医疗机构、定点药店要做到“两定机构信息平台”正常运行，精准执行医保报销政策，确保群众看病就医报销“一站式”结算。（三）注重宣传引导。各镇街要主动宣传医保政策和医保改革最新动态，提高社会认知度和群众知晓率，努力营造全社会关心、关注、支持医保事业发展的良好氛围。要积极总结工作中的好经验、好措施，注重广泛收集意见建议，不断改进服务方式，充分发挥医保工作在增进人民福祉方面的积极作用，为全面建设社会主义现代化魅力新XX县贡献医保智慧和力量。