自身免疫性风湿性疾病 心血管事件的危险因素.ppt

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1、 自身免疫性风湿病是一组泛指影响骨、关节及其周围软组自身免疫性风湿病是一组泛指影响骨、关节及其周围软组织如肌腱、韧带、滑膜等的疾病，同时伴有关节外的系统织如肌腱、韧带、滑膜等的疾病，同时伴有关节外的系统性损害的一组疾病。性损害的一组疾病。迁延性、反复性、进行性、致残性迁延性、反复性、进行性、致残性 多抗体、多脏器、多系统多抗体、多脏器、多系统 由于心血管系统富含结缔组织，风湿病可以不同程度的影由于心血管系统富含结缔组织，风湿病可以不同程度的影响心血管系统。响心血管系统。风湿病的心血管并发症可以是首发症状，也可以是临终表风湿病的心血管并发症可以是首发症状，也可以是临终表现。有的在临床上常见，有的

2、只在尸检时发现。现。有的在临床上常见，有的只在尸检时发现。痛苦（痛苦（discomfortdiscomfort）残废（残废（disabilitydisability）药物中毒（药物中毒（drug drug toxitytoxity）经济损失（经济损失（dollar lostdollar lost）死亡（死亡（deathdeath）类风湿因子（类风湿因子（RFRF）：常规检测的）：常规检测的RFRF是一种针对免是一种针对免疫球蛋白疫球蛋白IgGFcIgGFc片断的自身抗体片断的自身抗体 IgMIgM 抗角蛋白抗体（抗角蛋白抗体（AKAAKA）:鼠食管角质层鼠食管角质层蛋白蛋白 抗核周因子（抗核周

3、因子（APFAPF）：）：人颊黏膜细胞浆内角质蛋白颗粒人颊黏膜细胞浆内角质蛋白颗粒 抗环瓜氨酸抗体（抗抗环瓜氨酸抗体（抗CCPCCP抗体）：抗体）：细胞基质中的环瓜氨细胞基质中的环瓜氨酸为抗原。酸为抗原。类类风湿关节炎的急性或者慢性炎症可以通过血管炎、结节形成、淀粉样变、风湿关节炎的急性或者慢性炎症可以通过血管炎、结节形成、淀粉样变、浆膜炎、瓣膜炎和纤维化等机制而导致心脏损害。浆膜炎、瓣膜炎和纤维化等机制而导致心脏损害。心包炎心包炎,心包后积液、主动脉根部异常和瓣膜增厚心包后积液、主动脉根部异常和瓣膜增厚心肌梗死心肌梗死 左室舒张功能减低左室舒张功能减低 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 心脏传导

4、障碍心脏传导障碍RA的高的高CVD事件与事件与CRP,ESR，RF滴度、肿胀关节数和关节外滴度、肿胀关节数和关节外RA表现相关表现相关RA的心血管事件与糖尿病一样高。对的心血管事件与糖尿病一样高。对RA 进行胆固醇进行胆固醇/HDL 比值评估。比值评估。Shin-S L,Sukhminder S,Kimberly L,High-Sensitivity C-Reactive Protein as an Associate of Clinical Subsets and Organ Damage in Systemic Lupus Erythematosus Semin Arthritis Rhe

5、um.2008 August;38(1):4154 抑制抑制RARA炎症的来氟米特、甲氨碟呤（炎症的来氟米特、甲氨碟呤（MTXMTX），可降低），可降低CVDCVD的死亡率的死亡率 ，（叶酸补充），（叶酸补充）新型抗风湿药物新型抗风湿药物-生物制剂生物制剂-针对肿瘤坏死因子的针对肿瘤坏死因子的单抗，单抗，可调节内皮功能。可调节内皮功能。他汀类降脂药也可降低他汀类降脂药也可降低RARA患者的炎性状态，改善疾病活患者的炎性状态，改善疾病活动度评分动度评分 与与A A组乙型溶血性链球菌感染有关组乙型溶血性链球菌感染有关 变质渗出变质渗出-增生增生-瘢痕期瘢痕期 危险因素：反复链球菌感染危险因素：反复

6、链球菌感染有关强直性脊柱炎的患者的研究显示，其与年龄相匹配的正常人群，有关强直性脊柱炎的患者的研究显示，其与年龄相匹配的正常人群，其其CRP、interleukin(IL)-6,纤维蛋白原及假血友病因子纤维蛋白原及假血友病因子Von Will-ebrand 因子均较显著增高。这些因子都提示与心血管危险因素有关。因子均较显著增高。这些因子都提示与心血管危险因素有关。同样的临床研究存在于银屑病关节炎。这些患者其血脂表现为低血脂同样的临床研究存在于银屑病关节炎。这些患者其血脂表现为低血脂状态。状态。单独主动脉瓣关闭不全和需要起搏器的心动过缓的心瓣膜综合征是与单独主动脉瓣关闭不全和需要起搏器的心动过缓

7、的心瓣膜综合征是与HLA-B27HLA-B27相关的炎性疾病过程相关的炎性疾病过程 l HLA-B27：微量细胞毒方法，采用活细胞进行检微量细胞毒方法，采用活细胞进行检测，对诊断强直性脊柱炎有较大意义。测，对诊断强直性脊柱炎有较大意义。l 90的强直性脊柱炎患者的强直性脊柱炎患者HLA-B27阳性，但阳性，但 HLA-B27阴性不能除外强直性脊柱炎，应注意的阴性不能除外强直性脊柱炎，应注意的是：是：l 约有约有57的正常人群的正常人群HLA-B27阳性阳性gout痛风与痛风性关节炎痛风与痛风性关节炎 痛风是痛风是种古老的疾病，也是近年来的一种多发病种古老的疾病，也是近年来的一种多发病 与人们生

8、活水平的提高密切相关与人们生活水平的提高密切相关 发病率呈逐年上升之势，在我国南方发病率比北方发病发病率呈逐年上升之势，在我国南方发病率比北方发病率高，沿海城市高。率高，沿海城市高。痛风的发病年龄在痛风的发病年龄在40405555岁之间多见岁之间多见 男性为主男性为主,女性绝经期后明显增多女性绝经期后明显增多 近年来近年来4040岁以前的痛风并不少见，青少年痛风也有报道岁以前的痛风并不少见，青少年痛风也有报道 饮食因素：高嘌呤饮食饮食因素：高嘌呤饮食 饮酒：啤酒饮酒：啤酒 药物：阿司匹林，利尿剂，维生素药物：阿司匹林，利尿剂，维生素B1B1，胰，胰 岛素，抗生素岛素，抗生素 创伤：疲劳过度，过

9、度运动，外伤创伤：疲劳过度，过度运动，外伤 轻者发作轻者发作3 37 7天后可以自然缓解，严重者持续数周；天后可以自然缓解，严重者持续数周；恢复期关节可以完好如初。恢复期关节可以完好如初。多数患者在首次发作的多数患者在首次发作的6 6月月2 2年内可以再度发作。年内可以再度发作。总趋势是发作间歇时间逐渐缩短总趋势是发作间歇时间逐渐缩短 最终关节畸形最终关节畸形 不典型痛风不典型痛风l 青少年，绝经后女性，老年痛风青少年，绝经后女性，老年痛风l 多关节同时发作多关节同时发作l 第一次较轻，逐渐次次加重，第一次较轻，逐渐次次加重，l 儿童或青少年现有肾结石，再有关节炎儿童或青少年现有肾结石，再有关

10、节炎l 6060岁以上发病，关节以钝痛为主岁以上发病，关节以钝痛为主l 继发于其它疾病的多见，继发于其它疾病的多见，l 可以多个关节同时出现症状，容易与骨性关节炎相混淆可以多个关节同时出现症状，容易与骨性关节炎相混淆 高危痛风高危痛风 发病年龄较轻发病年龄较轻 较早出现痛风结节较早出现痛风结节 有家族发病史有家族发病史 女性绝经期前发病女性绝经期前发病 伴随肾脏疾病：肾结石伴随肾脏疾病：肾结石或肾功能减退或肾功能减退 痛风对心血管高危性主要表现在高尿酸对血管内皮细胞痛风对心血管高危性主要表现在高尿酸对血管内皮细胞功能的损伤功能的损伤Gaffo ALGaffo AL,Edwards NLEdwa

11、rds NL,Saag KGSaag KG.Gout.Gout.HyperuricemiaHyperuricemia and and cardiovascular disease:how strong is the evidence for a cardiovascular disease:how strong is the evidence for a causal link?Arthritis Res causal link?Arthritis Res TherTher.2009;11(4):240.2009;11(4):240 急性发作的关节炎，急性发作的关节炎，1 1天内病情达到高峰天

12、内病情达到高峰 整个关节呈现暗红色整个关节呈现暗红色 单侧第一跖趾关节肿痛单侧第一跖趾关节肿痛 血尿酸增高血尿酸增高 有痛风石有痛风石 秋水仙碱治疗，能迅速改善关节症状秋水仙碱治疗，能迅速改善关节症状 发作可以自行停止发作可以自行停止 l 促进尿酸排泄的药物促进尿酸排泄的药物:苯溴马隆（立加利仙，痛风利仙）苯溴马隆（立加利仙，痛风利仙）l 抑制尿酸生成的药物：别嘌醇抑制尿酸生成的药物：别嘌醇 急性期关节急症的治疗急性期关节急症的治疗 秋水仙碱秋水仙碱 消炎镇痛消炎镇痛 少于的少于的RPRP有心血管系统的受累。有心血管系统的受累。从表现为皮肤碎裂性血管炎的小血管病到大血管病如大从表现为皮肤碎裂性

13、血管炎的小血管病到大血管病如大动脉炎。有时可以出现胸主动脉和腹主动脉的动脉瘤。动脉炎。有时可以出现胸主动脉和腹主动脉的动脉瘤。主动脉炎导致中层增厚、主动脉根部扩张和主动脉瓣泄主动脉炎导致中层增厚、主动脉根部扩张和主动脉瓣泄漏。漏。小血管的炎症，炎症细胞的浸润，多层面的抗体小血管的炎症，炎症细胞的浸润，多层面的抗体形成进一步的免疫复合物的沉积形成进一步的免疫复合物的沉积心肌炎：心律失常、传导缺陷、充血性心力衰竭心肌炎：心律失常、传导缺陷、充血性心力衰竭 心内膜炎：非细菌性疣状赘生物，急性和亚急性细菌性心内膜炎可心内膜炎：非细菌性疣状赘生物，急性和亚急性细菌性心内膜炎可以在已经受累的瓣膜上发生以在

14、已经受累的瓣膜上发生心包炎：心包积液心包炎：心包积液冠状动脉疾病：冠状动脉炎冠状动脉疾病：冠状动脉炎-狼疮活动期出现狼疮活动期出现 动脉粥样硬化性动脉粥样硬化性-非活动期狼疮非活动期狼疮 冠状动脉阻塞冠状动脉阻塞-免疫复合物，抗磷脂综合症免疫复合物，抗磷脂综合症心律失常：当心律失常：当抗抗Ro/SSARo/SSA抗体存在时，更易发生窦缓及抗体存在时，更易发生窦缓及QTQT间隔延长间隔延长 anti-U1-RNP anti-U1-RNP 抗体存在抗体存在-房室传导阻滞房室传导阻滞肺动脉高压肺动脉高压-抗核抗体（抗核抗体（ANAANA）：）：阳性常见于许多自身免疫性风湿性疾阳性常见于许多自身免疫性

15、风湿性疾病及少数其它肝病，结核。具有系统性红斑狼疮体征的病及少数其它肝病，结核。具有系统性红斑狼疮体征的，要高度怀疑是狼疮。，要高度怀疑是狼疮。抗双链抗双链DNADNA抗体抗体：为系统性红斑狼疮患者较为特异的诊断为系统性红斑狼疮患者较为特异的诊断。滴度越高，显示疾病活动度越高，与狼疮肾脏受累程。滴度越高，显示疾病活动度越高，与狼疮肾脏受累程度相关性较高。度相关性较高。抗组蛋白（抗组蛋白（HistonesHistones）抗体）抗体：主要见于的药物性狼疮（主要见于的药物性狼疮（DILDIL）（）（95%95%）患者中。）患者中。系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 （systemic lupus sys

16、temic lupus erythematosuserythematosus ）抗抗SmSm抗体抗体：是系统性红斑狼疮（是系统性红斑狼疮（SLESLE）的高度特异性标志，）的高度特异性标志，阳性率为阳性率为101030%30%。抗抗U1-snRNPU1-snRNP抗体抗体：高滴度的高滴度的U1-snRNPU1-snRNP抗体，临床上与雷诺现抗体，临床上与雷诺现象相关性较高，可导致心脏传导系统功能障碍。象相关性较高，可导致心脏传导系统功能障碍。抗核糖体抗体抗核糖体抗体：与与SLESLE中枢神经系统病变中枢神经系统病变,尤其是狼疮精尤其是狼疮精神症状有关。神症状有关。抗抗NucleosomesNucleosomes（核小体）抗体（核小体）抗体：是是SLESLE恶化的早期标志恶化的早期标志，尤其对抗，尤其对抗dsDNAdsDNA抗体阴性的抗体阴性的SLESLE诊断更有意义。诊断更有意义。抗抗SS-A/R60kDSS-A/R60kD抗体抗体：见于见于4545-60%-60%的系统性红斑狼疮患者的系统性红斑狼疮患者，也可见于其它自身免疫性疾病。，也可见于其它自身免疫性疾病。抗抗SS-A/Ro 5