脑栓塞去骨瓣减压术护理查房.ppt

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1、脑栓塞去骨瓣减压术护理查房脑栓塞 定义：脑栓塞是指血液中的各种栓子（如心脏内的附壁血栓、动脉粥样硬化的斑块、脂肪、肿瘤细胞、纤维软骨或空气等）随血流进入脑动脉而阻塞血管，当侧枝循环不能代偿时，引起该动脉供血区脑组织缺血性坏死，出现局灶性神经功能缺损。脑栓塞常发生于颈内动脉系统，椎-基底动脉系统相对少见。脑栓塞约占缺血性脑卒中的15%-20%。脑栓塞与脑梗塞的区别分类 按栓子来源分为：心源性脑栓塞（最常见）非心源性脑栓塞 来源不明的临床表现 1任何年龄均可发病，患者发病前多有风湿性心脏病、心房颤动、或大动脉粥样硬化等病史；2一般发病无明显诱因，也很少有前驱症状，急性起病，症状常在数秒或数分钟之内

2、达高峰，多为完全性卒中，偶尔病情在数小时内逐渐进展，症状加重，可能是脑栓塞后有逆行性的血栓形成；3根据栓塞部位不同，临床表现也不完全相同：大脑中动脉的栓塞最常见：主干闭塞时引起病灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲。大脑前动脉栓塞时可产生病灶对侧下肢的感觉和运动障碍，对侧中枢性面瘫、舌肌瘫及上肢瘫痪，可伴有尿潴留。大脑后动脉栓塞可引起病灶对侧同向偏盲，病灶对侧半身感觉减退，各种眼肌麻痹。基底动脉栓塞最常见症状为眩晕、眼球震颤、复视、交叉性瘫痪或交叉性感觉障碍，肢体共济失调。病例简介 患者冯亮，男，48岁，主因突发左侧肢体无力，不语28天，于2016-05-30 19:30入院。入院诊断：脑栓塞去骨瓣

3、减压术后 肺感染去骨瓣减压术的指征简要病史 患者既往房颤病史6年平时口服华法林，肥厚性心肌病6年，患者缘于入院前28天晚上看电视后睡觉10余分钟，突然起来半坐，家属呼之不应，发现左侧肢体无力，送往医院查头CT：右侧大脑半球梗死。因口服华法林未给予溶栓治疗，于5-4在沧州中心医院行去骨瓣减压术，因合并肺感染于5-10行气管切开术。于5-30转入我科继续治疗。溶栓的禁忌症简要病史 患者入院时意识模糊，自主睁眼，双瞳孔左：右3:3mm，对光反射灵敏，左侧肌力0级，右上肢级，右下肢级。自带胃管、尿管、气管切开套管及PICC置管。入院时T36.8度、P98次/分、R20次/分、BP110/80毫米汞柱、

4、血样饱和度95%入院后给予重症监护、吸氧2L/分、吸痰必要时、雾化吸入、鼻饲流食、低分子肝素钙抗凝、莫西沙星抗炎、沐舒坦化痰及对症治疗。于6-5停止重症监护给予一级护理。注射低钙的注意事项辅助检查 肺CT（6-12）双肺炎症，双侧胸腔积液 头CT（6-12）：右侧额颞顶部颅骨局部缺如 双侧额叶及右侧额颞顶枕叶软化灶 脑萎缩 下肢深静脉彩超（6-12）：左小腿肌间静脉血栓形成护理诊断 有窒息的危险 营养失调：低于机体需要量 排尿异常-留置导尿 皮肤完整性受损的危险 便秘 躯体移动障碍 脱管的危险 感染的危险有窒息的危险：与清理呼吸道低效分泌物多有关预期目标：病人呼吸道通畅 护理措施：1）保持病室

5、空气清新，温湿度适宜。2）口腔护理每天两次。3）评估痰液黏稠度、量、及性质，定时给予翻身、拍背、吸痰,注意严格无菌操作。4）按时湿化气道，稀释痰液，气管滴药Q2h,雾化吸入，保证气切套管通畅，防止痰液粘稠堵塞气管，病情允许可拔管。5）遵医嘱给予莫西沙星和沐舒坦抗炎祛痰治疗。效果评价：患者未发生窒息气管切开病人拔管指征营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关预期目标：病人保持良好的营养状态 护理措施：1）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。2）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质饮食。3）意识清楚后鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。效果评价：患者于6-5 拔除胃管，可自行进食，患者营养状态良

6、好排尿异常-留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关预期目标：置管期间无尿路感染；拔除导尿管后小便控制能力改善。护理措施：1）妥善固定留置导尿管，保证其有效引流。2）在无菌操作下每周更换尿管一次，会阴消毒每日两次。3）指导家属做好个人卫生，嘱患者多饮水自然冲洗尿道。4）注意观察小便的性质，颜色，量等的变化。5）尿管低于耻骨联合水平，防止逆行感染。6）定时开放导尿管，训练膀胱括约肌的控制力。效果评价：患者于 6-9 拔出尿管，可自行小便皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 预期目标：皮肤完整无破损 护理措施：1）给予气垫床，保持床单位干净整洁。2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。3）进食高蛋

7、白高维生素高热量食物。4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。效果评价：患者皮肤完整无破损便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关预期目标：病人至少2-3天排出成形的软便一次 护理措施：1）行顺时针腹部按摩。2）鼓励患者多饮水多吃水果蔬菜。3）指导用开塞露肛注，必要时按医嘱使用缓泻剂。4）鼓励病人养成定时排便习惯。效果评价：患者两天一次大便，为成型软便躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关预期目标：病人躯体活动能力增强 护理措施：1）安置舒适的体位，患肢保持功能位。2）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。3）肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。4）意识恢复后鼓励进行主

8、动运动。效果评价：于 6-4 给予康复锻炼，患者现左上肢肌力级，左下肢+，右上肢级，右下+级。肌力的分级脱管的危险：与患者意识模糊有关预期目标：各管路固定良好通畅 护理措施：1）做好宣教告知，加强巡视 2)标识悬挂清晰 3)必要时给予适当约束 效果评价：管路固定良好通畅，位置正确感染的危险：与长期卧床，留置各种管路有关预期目标：患者体温正常，未再发生感染 护理措施：1）病室定时通风换气，紫外线消毒每日一次。2)按时翻身拍背，及时吸痰严格按无菌操作执行。3)气管切开处每日换药一次，PICC置管处每周换药一次 4)保持各种管路通畅。效果评价：患者体温正常，未再发生感染健康指导 心理护理活动与休息饮食护理健康指导 心理护理：多与病人接触交流，了解其心理动态情绪，鼓励家属多沟通；向病人解释所患疾病的性质、预后、治疗方案及目的，消除紧张情绪，使其树立战胜疾病的信心。健康指导 饮食指导：指导病人低盐、低糖、低胆固醇、适量碳水化合物，丰富维生素饮食。控制总热量，饮食要有规律，切忌暴饮暴食或过分饥饿健康指导 休息与活动指导：急性期卧床休息，应取平卧位，注意保持瘫痪肢体功能位置并适当被动运动患肢与关节。病情稳定后，应尽早进行床上、床边及下床活动，主动运动患肢