肾功能衰竭治疗新观点新进展.ppt

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1、急性肾功能衰竭治疗新观点、新进展急性肾功能衰竭 ARF发生率占综合性医院住院患者的发生率占综合性医院住院患者的1%，在重症监护病房（在重症监护病房（ICU）更高达）更高达30%以上。以上。ARF死亡率死亡率49%51%。复杂性复杂性ARF（ICU中的中的ARF），死亡率仍高达），死亡率仍高达50%80%。急性肾功能衰竭（急性肾功能衰竭（ARF）是一个综合）是一个综合征。是由各种原因使双肾排泄功能在短期征。是由各种原因使双肾排泄功能在短期内（数小时或数周）迅速减退，其血肌酐内（数小时或数周）迅速减退，其血肌酐平均每日增加平均每日增加44.2umol/L，肾小球滤过率，肾小球滤过率下降至正常值的下

2、降至正常值的50%以下，常伴少尿或无以下，常伴少尿或无尿，但在非少尿型者，则无少尿表现。并尿，但在非少尿型者，则无少尿表现。并引起水、电解质，酸硷平衡失调及急性尿引起水、电解质，酸硷平衡失调及急性尿毒症症状。毒症症状。广义的广义的ARF也称急性肾衰综合征也称急性肾衰综合征分三类：分三类：肾前性肾前性ARF 肾实质性肾实质性ARF 肾后性肾后性ARF 肾前性肾前性ARF是由于肾脏血流灌注不足引起，是由于肾脏血流灌注不足引起，短时间内肾实质组织的结构仍保持完整，当肾灌短时间内肾实质组织的结构仍保持完整，当肾灌注恢复后，肾功能可迅速恢复。注恢复后，肾功能可迅速恢复。如如急性血容量不足急性血容量不足心

3、排血量减少心排血量减少周围血管扩张周围血管扩张肾血管阻力增加肾血管阻力增加肾实质性肾实质性ARF是各种病因使肾缺血和中毒累是各种病因使肾缺血和中毒累及肾实质引起急性肾小板坏死，占及肾实质引起急性肾小板坏死，占60%90%如如急性肾小球肾炎及小血管炎急性肾小球肾炎及小血管炎肾血管病肾血管病急性间质性肾炎急性间质性肾炎急性肾小管坏死急性肾小管坏死急性溶血急性溶血u肾后性肾后性ARF是由泌尿道的急性阻是由泌尿道的急性阻塞所致。塞所致。如如尿路梗阻尿路梗阻双侧输尿管梗阻双侧输尿管梗阻狭义狭义ARF也称急性肾小管坏死（也称急性肾小管坏死（acute tubule necrosis,ATN）。）。分二类：

4、分二类：肾缺血肾缺血 肾中毒肾中毒肾缺血最常见于大手术后、创伤、重肾缺血最常见于大手术后、创伤、重度低血容量、败血症、烧伤等情况。度低血容量、败血症、烧伤等情况。肾中毒：肾中毒：外源性肾毒性物质，如：肾毒性药物，外源性肾毒性物质，如：肾毒性药物，有机溶剂、重金属等。有机溶剂、重金属等。内源性肾毒性物质，如：肌红蛋白、内源性肾毒性物质，如：肌红蛋白、血红蛋白、尿酸和钙等。血红蛋白、尿酸和钙等。急性肾功能衰竭治疗新观点急性肾功能衰竭治疗新观点u传统的间歇性血液透析(Intermittent Hemodialysis，IHD)u连续性肾脏替代治疗(Continuous Renal Replaceme

5、nt Theraby，CRRT)u细胞和人工组织工程技术（生物人工肾）u长时间连续清除体内多余的液体和毒素 u血流动力学稳定、溶质和炎性介质清除率高 u利于营养支持 uHoryt等报告，采用CRRT治疗，肾功能恢复可高达92.3，而IHD仅为59.4 uMehta等关于CRRT和IHD的多中心、随机的前瞻性研究也证实，CRRT组患者的肾功能恢复情况要明显高于IHD组，表明CRRT的肾脏保护和修复作用明显优于传统的IHD。u利尿剂可以减少因细胞外液激增导致的高血容量，缓解急性肺水肿、腹水、心包积液等症状。u利尿剂可增加尿量，使少尿型ARF转化成非少尿型，减少体液潴留和电解质紊乱，使ARF的治疗简

6、单化。u但由于利尿剂可加剧低血容量，可能掩盖其潜在的有利作用，且其肾保护作用还不肯定，故临床上需慎用。建议：可以尝试将速尿的用量逐步加大，如ARF患者无反应，则应果断停用u甘露醇是渗透性利尿剂，在挤压伤致肌红蛋白尿所致的ARF中的作用较明显。u在动物实验中，甘露醇可以减少挤压伤肌肉破坏和肌红蛋白的释放而降低ARF的发生率。u甘露醇在ARF中的确切疗效还不确定。u“肾脏剂量多巴胺”（1.5ug/min/kg）在动物实验性AFR中的作用已肯定。Denton等的研究结果提示，小剂量多巴胺可以明显提高试验动物的GFR(肾小球滤过率)和尿钠的排出。u对临床病人而言，小剂量多巴胺虽然可以增加尿量，但没有预

7、防高危人群发生ARF的作用，对于ARF病人，同样没有显示出治疗作用。故不应常规使用。u钙通道拮抗剂(Calcium Channel Blocker，CCB)可以改善造影剂和肾移植术后ARF的临床症状，甚至可以使部分患者免于或减少透析次数。u有学者认为营养支持可能加重氮质血症。u但随着胃肠营养和透析技术的发展，多数学者认为营养支持治疗十分必需。u人工合成的RGD多肽是一类具有精氨酸-甘氨酸-天冬氨酸(ArgC-lyAsp)三肽序列(简称RGD序列)的多肽。uRGD多肽与肾小管细胞整合素受体具有高度亲和性，能竞争性抑制肾小管细胞之间粘附、聚集,明显降低管腔内压力,改善缺血,提高肾小球滤过率。u心纳

8、素(Atrial Natriuretic Peptide，ANP)是一种新的治疗ARF的有效药物。u能调节血管紧张性、钠及血容量的平衡，保护肾小管细胞的完整性。u心钠素治疗ARF，可增加少尿型ATN(急性肾小管坏死)的非透析治疗生存率。u缺点是价格昂贵，病人难以接受。u在ARF动物模型中应用表皮生长因子（EGF）能有效降低血浆肌酐和尿素氮水平，与对照组相比，肾功能提前几天恢复正常。u转化生长因子（TGFn）在动物急性肾衰模型中能提高肾脏的恢复及加速缺血损伤的肾功能恢复。u血液透析和滤过仅仅只能代替肾脏的滤过功能，而肾脏不仅是重要的排泄器官而且有重要的重吸收、内环境稳定、代谢和内分泌功能。u发展细胞治疗和人体组织工程以替代全部肾脏功能，能增加支持观点的价值。