老人肺结核.ppt

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1、老年人肺结核1概述结核病是由结核杆菌引起的慢性、传染性、全身性疾病，以肺结核病（pulmonary tuberculosis）最常见。历史上结核病给人类带来了巨大的灾难。1882年Rober Koch发现结核杆菌，后来科学家们研制成功链霉素、异烟肼、利福平等抗结核药，使人类在与结核病的斗争中取得了划时代的胜利，结核病疫情明显降低。近年来由于世界范围内人类获得性免疫缺陷综合征（AIDS）的流行、耐多药结核菌株的出现以及人口流动的增加，使结核病的发病率出现回升的趋势，也使结核病再次对人类的健康构成巨大威胁。据WHO估计，全世界约有17亿人已经感染结核菌，每一秒钟有一个人感染结核菌，在下一个十年内有

2、三亿人将受到感染，有9千万新发结核病，3千万人将死于本病。另外，由于治疗结核病的主要药物利福平、异烟肼等耐药菌株的增加，使结核病的治疗遇到了挑战。因此，结核病仍然是需要人们高度重视的公共卫生问题。2概述老年人是结核病的高危人群，据资料显示，1996年，美国老年人肺结核发病率为11.5/10万，而普通人群结核病的发病率却只有6.0/10万。在相对封闭的环境，如敬老院等，老年人更易感染结核杆菌。老年肺结核患者临床症状不典型，与青年人肺结核有明显的差异，如果忽视了这种差异将延误老年肺结核的诊断，导致老年肺结核的发病率和死亡率增加。此外，不典型的老年活动性肺结核患者可排出大量结核菌，这些患者广泛的接触

3、周围健康人群，使该病传播的危险性大大增加，应引起我们严重关注。3病因及发病机制（一）结核杆菌（一）结核杆菌结核杆菌属分枝杆菌，为专性需氧菌，生长缓慢，在改良罗氏培养基上培养4-6周后才有菌落生长。菌体细长稍弯，经品红加能量染成红色，并且不被酸性酒精脱色，故称抗酸杆菌。它对外界抵抗力较强，在阴湿处能生存5个月以上。煮沸1分钟即被杀死，70%酒精接触2分钟，5%-12%来苏2-12小时也能杀死结核杆菌。结核杆菌含有类脂质、蛋白质和糖类。类脂质占菌体干重的20%-40%，胞壁含量最多，能促进结核结节形成；蛋白质占菌体干重的50%，为菌体和胞核的主要构成物质，可引起宿主的迟发型变态反应。结核杆菌包括人

4、型、牛型、非洲型和鼠型，对人类致病的主要是前两型。人型结核杆菌为人类结核病的最主要致病菌（大约占90%），其次是牛型结核杆菌（大约占5%）。结核杆菌在繁殖过程中会发生变异，对从未使用过的抗结核药产生耐药，称为原始耐药或自然耐药；结核杆菌在药物作用下修正酶系统，改变代谢途径或者由于基因突变而产生耐药称为继发性或获得性耐药，继发性耐药与长期不合理用药有密切关联。4病因及发病机制（一）结核杆菌（一）结核杆菌 另外在自然界中还广泛存在一种除结核分枝杆菌和麻风分枝杆菌以外的抗酸杆菌，称为非典型分枝杆菌，当机体免疫受损时，可引起肺内和肺外感染，其临床变现和结核病相似，多数对抗结核药耐药。非典型分枝杆菌分为

5、四型：光产色、暗产色、不产色和快速生长型，其中不产色的鸟复合分枝杆菌比较容易发生在慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张等有慢性肺部疾病基础的老年人。5病因及发病机制（二）流行病学（二）流行病学 19531985年，结核病发生率以每年平均5%的速率下降，但自1986年以来，全球结核病上升了28.7%，其中18个发达国家与65个发展中国家明显上升。有四大主要原因：艾滋病的急剧流行；发展中国家人口增长过快；发达国家移民的增多；近20年全球忽视结核病的控制，治疗管理不善，使多耐药结核病增加。6病因及发病机制（二）流行病学（二）流行病学全世界约有1/3的人口（17亿）感染结核菌，现有结核病人2000万，每年新发

6、结核病例约800万-1000万，其中95%发生在发展中国家；每年有近300万人死于结核病。中国约有5亿人已感染结核菌，现有活动性肺结核病人600万，每年有25万人死于结核病，占传染病死亡的首位。在发达国家，虽然结核病疫情控制较好，但老年人结核病的发病率仍然居高不下。人类免疫缺陷病毒（HIV）感染者和艾滋病的迅速增加使结核病发病率近年逐渐回升。耐药结核杆菌的传播给治疗带来了极大的困难。在我国结核病仍然是十大死亡原因之一，每年死亡人数是其他各种传染病死亡人数总和的2倍。7病因及发病机制（二）流行病学（二）流行病学老年人肺结核的病例数和发病率居高的原因：人类平均寿命的延长，老年人占人口总数的比例增加

7、。人口老龄化，如2000年以后，我国已进入老龄化社会。老年人免疫功能下降和衰退与年龄增长呈负相关，如结核菌素反应的阳性率60岁为80%，70岁为70%，80岁为50%，90岁为30%。免疫功能下降，使内源性复燃和外源性再染而发病增多，致使老年肺结核又呈逐渐增多的趋势。此外，人类结核病流行疫情好转，儿童和青年的流行下降快，而老年流行下降缓慢，老年的患病高峰将继续存在较长时间。8病因及发病机制（二）流行病学（二）流行病学 老年结核的上升趋势是全世界结核病流行的普遍现象。老年人由于机体衰弱，常患多种慢性疾病如糖尿病、恶性肿瘤等，不仅易使潜伏感染再燃或重新感染，也增加老年结核的诊断和治疗难度。没有及时

8、诊治的肺结核以及老年肺结核空洞及痰菌阳性率高，成为社会上重要的感染源。9病因及发病机制（二）流行病学（二）流行病学1.流行环节（1）传染源：痰结核杆菌阳性的肺结核病人是结核病传播的主要来源。消毒不严的牛奶也可成为牛型结核菌的传染源。（2）传播途径：主要通过呼吸道传播。健康人吸入病人咳嗽、打喷嚏时喷出的带菌飞沫可引起肺部结核菌感染。病人随地吐痰，痰液干燥后结核杆菌随尘埃飞扬，也可造成吸入感染。饮用未消毒的带菌牛奶引起消化道感染，经皮肤伤口及泌尿生殖道等途径感染则很少见。（3）易感人群：人体对结核杆菌的自然抵抗力可能由巨噬细胞介导并受遗传基因控制。生活贫困、居住拥挤、营养不良等社会经济因素也是结核

9、病的重要易患因素。婴幼儿、青春后期、老年人结核病患病率较高。老年人由于容易并发各种慢性疾病，而且细胞介导的免疫功能减退，因此容易发生肺结核。10病因及发病机制（二）流行病学（二）流行病学2.主要流行病学指标及意义（1）结核感染率：是结核菌素试验总人数的阳性率，表示某个地区某个时期一定人群中受结核杆菌感染的情况。“年感染率”是指原来未受结核菌感染（结核菌素试验阴性）人群中每年新受感染（结核菌素试验转阳）的频率，它反应患病的危险性和传染源的密度，是较好的流行病学指标。（2）结核病发病率：是指某个地区在一定时间间隔内新检出的结核病患者人数占人群总数的比率。常以年作为时间单位。比较敏感地反应结核病的流

10、行情况。（3）结核病患病率：表示某地区某时期接受检查的一定人群中活动性结核病的频率，包括新发病和已登记的活动性肺结核病人。（4）结核病死亡率：是一个地区人群在1年内因结核病死亡人数占总人数的比率，主要反应病情的严重性和疗效。11发病机制当带菌飞沫吸入肺泡后，如果机体免疫力强，而结核杆菌菌量少、毒性较弱，则结核杆菌被巨噬细胞杀死，不引起感染和发病；当机体免疫力弱，而结核杆菌菌量多或者毒性较强就会导致结核杆菌繁殖，形成早期病灶，经过4-8周，机体产生两种免疫反应，即细胞免疫反应和迟发型变态反应。结核病的保护性免疫主要是细胞免疫，表现在淋巴细胞致敏和吞噬细胞作用增强，当致敏淋巴细胞再次受到结核杆菌抗

11、原攻击时，便产生一系列淋巴因子，包括淋巴细胞和巨噬细胞趋化因子（CF）、巨噬细胞激活因子、白细胞介素-1（IL-1）、淋巴细胞转移因子（LTF）等，使巨噬细胞积聚在细菌周围，吞噬并杀灭细菌，并转变为类上皮细胞和朗汉斯细胞，形成结核结节，促使病变局限和愈合。迟发型变态反应（delayed-type hypersensitivity，DTH）是机体对结核杆菌及其代谢产物的一种超常免疫反应。也是有T细胞介导，以巨噬细胞作为效应细胞。大多数情况下，DTH对机体是有害的，它可引起细胞坏死和干酪化，造成组织损伤，导致病变播散。12发病机制科赫（Koch）现象：早在1890年，Koch在动物实验中观察到，给

12、豚鼠初次接种一定量的结核杆菌，10-14天后，注射局部发生红肿，并逐渐形成溃疡，经久不愈，同时结核杆菌大量繁殖，并沿淋巴结及血循环向全身播散，豚鼠易于死亡。如果用同等量细菌注入4-6周前已受过少量结核杆菌感染且结核菌素试验转阳的豚鼠体内，2-3天后局部呈现激烈反应，迅速形成浅表溃疡，但容易愈合，也不发生淋巴血行播散，豚鼠不死亡。这种机体对结核菌初感染与再感染出现不同反应的现象称为Koch现象。Koch现象可以解释为什么原发型肺结核和继发型肺结核具有不同的临床表现。Koch现象表明，机体通过结核杆菌感染可获得特异性免疫力，同时也引起变态反应。卡介菌（BCG）接种（人工感染）就是受Koch现象的启

13、示而研制成功的。13病理（一）基本病变（1）渗出型病变：组织充血水肿、白细胞浸润，可有少量类上皮细胞和多核巨细胞。渗出型病变往往出现在结核病变的早期、机体对结核杆菌抵抗力降低或者感染菌量特别多的时候。（2）变质型病变（干酪样坏死）：当机体免疫功能低下或者感染的菌量多、细菌毒力特别强时，细菌释放大量的酶，引起组织产生凝固性坏死。表现为组织肿胀，细胞质变性，细胞核啐裂、溶解，甚至整体坏死。外观坏死组织呈灰白略黄，状似干酪。（3）增生型病变：典型表现为结核结节。其中央是多核巨细胞衍化而来的朗汉斯细胞，周围由类上皮细胞成层排列包绕（巨噬细胞吞噬结核菌后，细菌的磷脂成分使其形态变大而扁平，类似上皮细胞，

14、称为“类上皮细胞”）。在它的外周常有较多淋巴细胞聚集。增生型病变往往发生在菌量较少，机体抵抗力占优势的情况下。14病理（一）基本病变 上述三种基本病理改变随着机体抵抗力的改变或者使用有效的抗结核药物，可以从一种类型向另一种类型转化。也可以多种病理变化同时存在肺的不同部位，而以一种病变为主。15病理（二）病理演变（1）好转、痊愈：机体免疫力正常或使用有效抗结核药物治疗以后，渗出型病变可完全吸收消散；增生型病变及较少干酪坏死灶在愈合过程中常伴有纤维组织增生，形成条索状瘢痕，钙盐沉着形成钙化；空洞收缩闭合，被纤维组织替代。（2）恶化进展：当机体免疫力降低，入侵细菌量大，毒力强以及机体变态反应明显时，

15、病变可发生扩散，形成干酪化死，或已经稳定的病灶重新活动。16一、原发型肺结核一、原发型肺结核 1、临床特征：结核菌初次感染引起的肺内病变，儿童多见，也可见于初次感染结核杆菌的成年人和老年人。无症状或症状轻，结核菌素试验（PPD）多为强阳性，多有接触史。此时人体尚未形成特异性免疫力，结核杆菌常沿淋巴管到淋巴结，少量结核杆菌入血出现菌血症。原发型肺结核好发于肺的中部，形成渗出性炎性病灶，并容易引起淋巴管和淋巴结炎。临床类型17临床类型一、原发型肺结核一、原发型肺结核 2、X线特征：原发病灶 原发综合征 淋巴管炎 肿大的肺门淋巴结 18临床类型19 原发综合征 临床类型20一、原发型肺结核一、原发型

16、肺结核 3、转归：多数治愈：原发性肺结核病灶内结核杆菌常经血循环进入各脏器，机体免疫力强时，形成孤立病灶后愈合。恶化：干酪性肺炎、急性粟粒性肺结核、结核性胸膜炎等 潜伏：孤立病灶内的结核杆菌可存活数年，具有潜在复发可能，一旦机体免疫力减退时即形成继发性肺结核，在老年人和其他伴发疾病者多见。临床类型21临床类型22二、血行播散型肺结核二、血行播散型肺结核 多有原发性肺结核发展而来，也可由分布在肺、肝、肾、骨髓等器官的潜伏菌活跃，大量进入血液引起。常见于免疫低下的人群，如药物或疾病引起的免疫抑制、糖尿病、年老、体弱、儿童等。临床类型23二、血行播散型肺结核二、血行播散型肺结核 （一）急性血行播散型肺结核（急性粟粒型肺结核）（一）急性血行播散型肺结核（急性粟粒型肺结核）1、婴幼儿和青少年多见，起病急，持续高热，有临床毒血症状，约50%患者合并结核性脑膜炎或有其他脏器结核。2、X线：全肺呈大小大小、密度密度和分布分布三均匀的粟粒状结节阴影，直径2mm左右。临床类型24临床类型急性血行播散型肺结核急性血行播散型肺结核（急性粟粒型肺结核）（急性粟粒型肺结核）25临床类型急性血行播散型肺结核（急性粟