科学临床思维和临床决策.ppt

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1、科学临床思维与临床决策科学临床思维与临床决策临床医学不仅是经验科学,更是思维和决策的科学,养成科学的临床思维方式是每位医生的首要目标。国内外的许多文献报道表明，与几十年前相比，临床误诊国内外的许多文献报道表明，与几十年前相比，临床误诊率并没有相应下降，甚至有所上升。率并没有相应下降，甚至有所上升。临床思维是诊断的灵魂概念：临床思维是临床医师利用基础医学和临床医学知识,对临床资料进行综合分析、逻辑推理,从错综复杂的线索中找出主要矛盾并加以解决的过程。概念：科学思维是正确的思维和高效的思维。科学思维是思维真实和现实真实达到完美和谐的同意状态。科学的临床思维是科学的临床思维就是医生在诊治疾病时,其思

2、维真实与病人客观真实完美和谐统一的状态。一、临床思维的基本条件,医学知识,是指基础医学知识和临床医学知识临床实践,包括直接的和间接的实践。基本条件扎实的医学知识丰富的临床实践二、临床思维的必要前提援疆医师讲堂努力获取翔买而可靠的病史 病史的采集是一门艺术。采集病史的过程是临床医生利用自己已有的临床知识边询问、边思考、边鉴别,去粗取精、去伪存真,不断分析、归纳,不断向诊断靠拢的过程,而不是仅仅听取和记录病人的自述。二、临床思维的必要前提援疆医师讲堂仔细认真的体格检查 体格检查是对病史资料不足或遗漏的补充,是对初步设想的验证,体检时不仅手法正确而且要全面系统,也需要边检查,边思考,如查什么、怎么查

3、、为什么查、查到的结果怎样解释等二、临床思维的必要前提援疆医师讲堂正确判断实验室和辅助检查的临床意义 实验室和辅助检查是病史和体检的延伸,要根据病情选择检查项目,不能“撒大网、捉小鱼”。一个好的临床医生不应受检查结果的支配,而是用自己的头脑使检查结果为己所用。三、临床思维的原则个性与共性良性与恶性动态与静态对因与对症主要与次要有病与无病器质与功能一元与多元常见与少见全身与局部原则 总结临床诊断的经验并将其高度概括,就会发现它遵循着一定的原则,这些原则在诊断和治疗疾病时,都是必须严格遵守的。四、临床思维的方法1.经验诊断法2.假设诊断法3.除外诊断法4.程序诊断法5.归缩诊断法6.治疗性诊断“诊

4、断思维方法”1.千方百计明确诊2.提倡综合治疗 3.熟练掌握药理学知4.善于发现和处理治疗矛盾“治疗思维方法”五、临床思维中应该注意的几个问题(一)重视医学模式的转变(二)树立循证医学的理念(三)提倡独立思考,但不能固执己见(四)疑点往往是改变思路取得突破性进展的关键(五)跟踪随访有利于思维能力的提高六、科学临床思维的特点23具有动态发展的视角具有系统性和整体性1以客观真实为依据七、临床诊断思维误区 1.病史资料不完整、不准确；2.观察不仔细或检查结果的误判；3.先入为主、主观臆断；4.医学知识不足、缺乏临床经验；5.客观条件受限（诊断条件）；6.过分依赖检查化验。八、科学的临床思维的训练方法

5、 欧美发达国家多年前已实施“标准病人”、机器 人教具等典型病例法来训练医学生的思维智力激荡法由现代创造学奠基人美国的奥斯本提出,是一种创造性思维的集体训练法,又称头脑风暴法。智力激荡法基于问题的学习法(problembasedlearning,PBL)最早在美国的医学教育中使用,组织者在具体的病例中提炼出典型的问题,训练者通过研究这些问题,提出自己的推理思路,给出最终的诊治方案典型病例法基于问题的学习法1、智力激荡法其优点在于:第一,可以激起参与者的思维活动。根据讨论组织者会前提供的临床资料,与会者纷纷开动脑筋思考,把自己的经验思维与理论思维相结合,提出各自的诊断和诊治方案;第二,可以汇集各家

6、之长,从不同的角度去思考问题,开拓了与会者的视野;第三,最后组织者将病例的诊断和治疗经过和临床结局公布,使与会者看到自己的不足,学习借鉴他人的思维方式。疑难病例的讨论是行之有效的方法2、典型病例法 临床工作中,医生多采集典型病例,分析诊断和治疗过程中的每一个思维方式和决策依据,通过与病人互动中训练逻辑推理和整合能力,磨练沟通技巧,提高理论联系实际的能力,提高思维和决策能力。临床思维典范化的精髓即理性认识指导感性认识,感性认识归纳出理性认识。采集典型病例,分析诊断和治疗过程3、基于问题的学习法 其优点在于:第一,调动训练者学习兴趣,促使其阅读书籍和收集资料,成为自主的学习者;第二,能够使训练者认

7、识到理论知识与现实生活的联系,能够学以致用,提高其分析问题、发现问题和解决问题的能力;第三,提高训练者多角度思考问题的能力,启迪智慧、促进交流,共同提高,有效合作。在构建主义理论和加德纳多元智力理论的推动下3、基于问题的学习法 在临床医学实践中,医生们选择那些能引发思维冲突的动态问题进行思维训练,可以培养换角度思维能力和发散思维能力。在构建主义理论和加德纳多元智力理论的推动下九、科学的临床决策 现实中,由于临床医学是证据科学和经验科学,医生对临床疾病的诊断和治疗很难完全达到这种“真”与“美”的境界,对疾病的认识是随着科学的发展和研究的深入而不断进步和完善,逐步达到客观世界的“真”与“美”。科学

8、的临床思维就是思维真实与自然真实完美、和谐的统一九、科学的临床决策 评价结果(assess)提出问题(ask)评价证据(ap2praise)寻找问题证据(acquire)应用证据(apply)科学的临床决策步骤-“5A程序”临床思维应体现的基本特征是临床思维应体现的基本特征是以病人为中心（以病人为中心（patient centered）的系统思维）的系统思维以问题为导向（以问题为导向（problem oriented）以证据为基础（以证据为基础（evidence based）的临床思维）的临床思维 病例：女，45岁，因“劳累后心悸伴呼吸困难3年，发热7天，突发昏迷2小时”急诊入院。3年前始劳累

9、时出现心悸，呼吸困难，有时伴有咳嗽、咯血丝痰，休息后好转，未诊治。1年前上述症状逐渐加重，休息时亦感疲乏无力。7天前受凉后出现寒颤、高热，呼吸困难加重，咯粉红色泡沫痰。2小时前突然剧烈头痛，烦燥不安，右侧肢体活动障碍，继之神志不清，呼之不应，呼吸急促，急诊入院。临床思维范例（演绎推理）案例 T:39.5C，P:88次/分，R:32次/分，BP：150/80mmHg，脉搏节律不齐，脉搏短绌。神志不清，被动体位，颜面潮红，右侧鼻唇沟变浅，左眼球结膜有2个约针尖大的出血点。颈静脉充盈明显。两肺底闻及湿罗音。心前区无隆起，可扪及舒张期震颤，心浊音界向左扩大。听诊心率138次/分，律不齐，心音强弱不等，

10、P2A2，P2亢进，吸气时更明显。心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音及海鸥鸣样收缩期杂音级，不传导，无心包摩擦音。腹软，肝肋下4cm，质软有压痛，肝颈静脉回流征阳性，脾肋下3cm，无压痛。右侧肢体肌力0级，肌张力减弱，Babinski征阴性。案列案列查体 1、特征性表现？特征性表现？心尖部舒张期隆隆样杂音及海鸥鸣样收缩期杂音级 脉搏短绌 咯粉红色泡沫痰 发热及球结膜出血点 右半身瘫痪 思考步骤思考步骤 2、与某种疾病相吻合？、与某种疾病相吻合？舒张期杂音二尖瓣狭窄风湿性心脏病脉搏短绌心房纤颤 咯粉红色泡沫痰急性肺水肿发热及球结膜出血点、海鸥鸣样收缩期杂音感染性心内膜炎右半身瘫痪脑梗塞思考步骤思考步骤

11、 3、所诊断疾病相关性的证据？所诊断疾病相关性的证据？二尖瓣狭窄-超声心动图或心脏彩色多谱勒证实心房纤颤-心电图证实急性肺水肿-双肺底湿罗音、X线检查证实亚急性感染性心内膜炎-血细菌培养、心脏彩色多谱勒证实脑梗塞-脑CT、脑血管造影证实思考步骤思考步骤 4、用所诊断的疾病解释所有的表现、用所诊断的疾病解释所有的表现进行性加重的劳力性呼吸困难，咯血丝痰-肺动脉高压、肺淤血进行性加重发热、咯粉红色泡沫痰-感染诱发急性肺水肿肝肿大、肝颈静脉回流征（+）-右心功能不全球结膜出血点、脾肿大-细菌栓子脱落突发头痛、偏瘫、意识障碍-左心房附壁血栓或赘生物脱落脑栓塞 脑梗死肌张力减弱，Babinski征阴性-

12、脑梗塞急性期思考步骤思考步骤5、最终确定诊断：、最终确定诊断：风湿性心脏病风湿性心脏病 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 心房纤颤心房纤颤 急性肺水肿急性肺水肿 右心衰竭右心衰竭 亚急性感染性心内膜炎亚急性感染性心内膜炎 大脑中动脉脑栓塞、脑梗死大脑中动脉脑栓塞、脑梗死思考步骤思考步骤结束语结束语 从认识到治疗疾病的全部过程，都贯穿着医生的思维活动，如何使我们的主观思维符合客观实际，这是一个从学习临床诊断学开始,毕生努力的漫长过程,也是每一位临床医生必须倾毕生精力去追求、探索的最高境界。结束语结束语 临床思维是一多学科综合性的学问，人们在医疗实践中常自觉不自觉地总结经验，摸索、体验正确的思维方法，到目前为止，没有、也不可能有一套现成的、固定的思维模式适应所有的临床医生、所有的病人、所有的疾病。今天所谈内容只起到抛砖引玉的作用，如何正确的思维还需大家在今后的学习、工作中不断的体验，不断的提高。