护理评估护理查房.ppt

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2、评估的目的护理评估的内容护理评估的内容心理环境、安全管道治疗效果对症处理专科护理病情生命体征护理评估注意轻重缓急注意轻重缓急护理评估的方法护理评估的方法直直接接评评估估护理护理评估评估间间接接评评估估护理评估的方法护理评估的方法直接评估法直接评估法视触叩听嗅问间接评估法间接评估法监护仪治疗仪器实验室检查影像学资料评估的时机评估的时机 入科前评估 入科时评估 入科后整体评估 外出检查的评估 转科的评估 转院、出院的评估 评估内容评估内容1.1.患者基本信息患者基本信息2.2.入院方式入院方式3.3.基本情况基本情况 意识状态（意识状态（GCSGCS）生命体征生命体征 体位体位 皮肤黏膜皮肤黏膜

3、饮食情况饮食情况 排泄情况排泄情况 既往史既往史 家族史家族史 过敏史过敏史4.4.自理能力评估自理能力评估 5.5.营养状况评估营养状况评估6.6.跌倒坠床风险评估跌倒坠床风险评估7.7.压疮风险评估压疮风险评估8.8.疼痛评估疼痛评估9.9.DVTDVT评分评分10.10.心里状态评估心里状态评估 1 1 系统地观察系统地观察；即通过使用视、听、嗅、触等感觉来取得病人的资料。如病人；即通过使用视、听、嗅、触等感觉来取得病人的资料。如病人的外貌、步态、精神状况、反应情况等；而病人住院期间护理人员的评估及实的外貌、步态、精神状况、反应情况等；而病人住院期间护理人员的评估及实施措施后效果的评估都

4、依赖于系统的、连续的、细致的观察。施措施后效果的评估都依赖于系统的、连续的、细致的观察。2 2 交谈交谈；交谈是一种特别的人际沟通方式；通过与病人或家属、朋友的交谈来；交谈是一种特别的人际沟通方式；通过与病人或家属、朋友的交谈来获得获得护理诊断护理诊断所需要的资料信息。交谈可分为正式交谈和非正式交谈。所需要的资料信息。交谈可分为正式交谈和非正式交谈。3 3 护理查体护理查体；在掌握望、触、叩、听、嗅等体检技巧的基础上，运用这些体检；在掌握望、触、叩、听、嗅等体检技巧的基础上，运用这些体检技巧进行体格检查，以收集与护理有关的生理资料为主，而与病理生理学的诊技巧进行体格检查，以收集与护理有关的生理

5、资料为主，而与病理生理学的诊断有关的体检应由医生去做。断有关的体检应由医生去做。4 4 查阅记录查阅记录；包括病人的病历、各种护理记录及有关文献等。；包括病人的病历、各种护理记录及有关文献等。评估的方法评估的方法评估后分析整理资料 无明显健康问题的项目，应为病人提供保持和促进健康的方法。发现问题的项目，包括现存的和潜在的。合作性问题必须通过医疗，护理及相关人员的合作来解决。入科时评估入科时评估 患者男性，患者男性，5757岁，因岁，因“突发左侧肢体无力突发左侧肢体无力4 4天天”，由ICU溶栓后转入我科，CT结果示:右侧基底节区腔梗，嗜睡状态，对答切题，双侧瞳孔3.0mm，对光反射灵敏。BP156/84mmHg。入科时留置一留置针 处置处置:平稳安全过床，予上心电监护、吸氧、气垫床。病史患者入室即刻评估患者入室即刻评估 遵循A-B-C-D-E顺序 一般状况 A-气道评估 B-呼吸评估 C-循环和脑灌注的评估 D-药物和诊断性检查 E-仪器和监测管道患者入室即刻评估患者入室即刻评估意识瞳孔意识瞳孔受压部受压部位皮肤位皮肤生命体征生命体征专科的检专科的检查结果查结果专科疾专科疾病情况病情况管道情况管道情况肌力及言肌力及言语功能语功能解决解决最危最危 急急的状况的状况护理评估要求护理评估要求连续性连续性整体性整体性综合性综合性评判性评判性床边评估床边评估制定制定护理护理措施措施