护理 查 房PPT.ppt

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1、护 理 查 房 创伤性脂肪栓塞 提纲提纲 护理问题护理问题 护理评估护理评估 病史摘要病史摘要相关知识相关知识 小小 结结 90%以上的创伤患 者都会发生脂肪栓塞,但脂肪栓塞常无症状,只 有少数患者会由于多个器官,尤其是肺、脑、皮肤等功能障碍而出 现相应的症状和体征,称为脂肪栓塞综合征(fat embolism syndrome,FES),FES是创伤性骨折的早期严重并发症。脂肪栓塞和 FES是两个不同 的 概念,前者指骨折或严重创伤后肺实质内或外周循环中存在脂肪颗粒,是病理诊断名称.后者是指脂肪栓塞引起的并发症,即以低氧血症、神经系 统症状和皮肤黏膜出 血为主要表现的一组症候群 定义定义典型

2、的 FES多发生于创伤后 1 272 h内,而 90%以上的患者在 24 h以内 临床症状就已经很明显。主要临床表现为三联征:呼吸异常、神经系统症状和皮肤、黏膜出血。1 呼吸异常最为常见,有 85%的患者有呼吸过快、呼吸困 难和 皮肤苍白,同时伴有发热、心动过速,其中 1 0%最终发展为呼吸衰竭。严重程度不一,较轻的患 者仅表现为呼吸急促或呼吸困难,而严重的患 者则 表现为与 ARD S难以 鉴别 的症状和体征。据统计,长骨骨折引 起 FES的患者中 有 50%伴有严重的低氧血症并需要机械通气。2 神经系统症状大约 80%的 FES患者有神经系统症状。大脑半球白 质出血引 起脑水肿 及神 经系

3、 统症状,后 者通常具有可逆性,FES的脑部表现各异,缺乏特异性,如 头 痛、昏睡、兴奋不安、谵妄、去脑强直、惊厥以及昏迷。3 皮肤和黏膜出血皮肤和黏膜出血是 FES患 者最具特异性的体征,大约有 50%60%的患者出 现淤斑。引 起淤斑的原因 包括:血液淤滞、凝血因子和血小板减少、自 由 脂肪酸损 伤毛细血管壁导致内 皮损伤等。与 其它主要症状类似,一般发生于骨折后的 2448 h后,应该仔细检查。仰卧的患 者,淤斑常见于两侧的腋窝、颈胸前侧、脐周、结膜和口 腔黏膜。在典型患者中可见到以上表现,但临床上多 以 非典型者为多,个别 患 者亦 可表现为 暴发型,常 于 伤 后 24 h发病,数日

4、 后死亡,多由 尸检证实FES的诊断应结合创伤史、潜伏期、临 床表现、辅助检查结果综合考虑。国外学者 Gurd(1970年)提出了 现今仍广泛使用的 FES临床诊断标准:主要标准。低氧血症 PaO2 低于 60 mmHg(1 0 mmHg=1 1 33 kPa);吸入氧浓度等于或少于 01 4 ;脑功 能 障碍;腋窝 或结 膜出 现 淤斑;肺水 肿。次 要 标 准:心 动 过 速(心 率 超 过 1 1 0次/分);发热(体温超过 381 5);眼底检查发现视网膜栓子;脂肪尿或痰液出 现脂肪;血细胞比容降低或血小板减少;ESR 增 快。FES的 诊断至少 需 要 符合 1项主要标准和 4项次要

5、标准。创伤性脂肪栓塞综合征是指严重创伤(特别是长管状骨骨折)后，以意识障碍、皮肤瘀斑、进行性低氧血症、呼吸窘迫为特征的综合征。创伤性脂肪栓塞综合征是骨折(特别是长管骨骨折)引起的严重并发症，也可发生于其他大手术、严重感染、脂肪代谢紊乱、减压病等定义定义病例摘要病例摘要 患者，患者，王某，王某，6 6床，男，床，男，2727岁，因车祸致左下肢疼痛、活动障岁，因车祸致左下肢疼痛、活动障碍碍1 1周，神智不清周，神智不清6 6天，于天，于20142014年年1111月月1919日日17:3017:30由井冈山大学附由井冈山大学附属医院转入我院综合属医院转入我院综合ICUICU。入科时患者神志呈昏迷状

6、，带入留置胃管、左锁骨下深静脉入科时患者神志呈昏迷状，带入留置胃管、左锁骨下深静脉置管、留置导尿管各一根，在位通畅，局部无异常。左股骨骨牵置管、留置导尿管各一根，在位通畅，局部无异常。左股骨骨牵引在位，左小腿石膏托外固定。左足跟部见一个引在位，左小腿石膏托外固定。左足跟部见一个3 36c6c紫红色紫红色水泡，未破。全身皮肤多处青紫、挫裂伤，部分已结痂。左右臀水泡，未破。全身皮肤多处青紫、挫裂伤，部分已结痂。左右臀部有色素沉着。部有色素沉着。现病史现病史既往体健，营养状况良好。吸烟既往体健，营养状况良好。吸烟1010余年，约余年，约1 1包包/日，偶饮酒日，偶饮酒既往史既往史体格检查体格检查 神

7、志不清，神志不清，GCS评分评分8分（分（E3V1M4）,双下肢及面部皮肤挫裂伤，双下肢及面部皮肤挫裂伤，球结膜轻度水肿，双侧瞳孔等大等圆，直径球结膜轻度水肿，双侧瞳孔等大等圆，直径4mm，对光反射灵敏；，对光反射灵敏；两肺呼吸音清，呼吸运动两侧对称。心率两肺呼吸音清，呼吸运动两侧对称。心率115次次/分，心律齐，未闻及分，心律齐，未闻及杂音。腹部平坦，全腹肌软，肠鸣音弱。左大腿可见牵引支架，左小杂音。腹部平坦，全腹肌软，肠鸣音弱。左大腿可见牵引支架，左小腿腿外固定。右侧肢体及左上肢肌张力正常外固定。右侧肢体及左上肢肌张力正常。基本体征基本体征T：36.5，P：115次/分，R：17次/分，B

8、P:152/91mmHg,CVP：9cmHO2，SpO2：99(鼻塞给氧5L/分)专科查体专科查体 护理评估护理评估病史病史身体身体评估评估实验室实验室检查检查护理评估护理评估病史病史 2014-11-132014-11-13凌晨突然出现双上肢抖动、眼球上翻，随后出现神凌晨突然出现双上肢抖动、眼球上翻，随后出现神志不清，呼之能睁眼，不能言语，不能按指令完成动作，立即志不清，呼之能睁眼，不能言语，不能按指令完成动作，立即行颅脑行颅脑+胸部胸部+全腹部全腹部CTCT未见明显异常。给予甘露醇、苯巴比妥、未见明显异常。给予甘露醇、苯巴比妥、低分子肝素钙及地塞米松等药物治疗，并行三次高压氧治疗，低分子肝

9、素钙及地塞米松等药物治疗，并行三次高压氧治疗，患者意识未恢复患者意识未恢复病因和危险因素病因和危险因素起病情况和临床表现起病情况和临床表现心理和社会状况心理和社会状况2014-11-12因车祸受伤入住井冈山大学附属医院，入院因车祸受伤入住井冈山大学附属医院，入院时患者左下肢畸形、活动障碍，给予伤口清创、左股骨时患者左下肢畸形、活动障碍，给予伤口清创、左股骨髁上骨牵引、左小腿外固定等处理。髁上骨牵引、左小腿外固定等处理。心理状况无法判断，家属非常着急心理状况无法判断，家属非常着急疾病演变疾病演变时间时间神志神志双侧双侧瞳瞳孔孔GCS评评分分生命体征生命体征双下肢足背双下肢足背动脉搏动动脉搏动20

10、14-11-19昏迷昏迷直径直径4mm等大等圆等大等圆反射灵敏反射灵敏8分分T：36.5，P：115次次/分，分，R:17次次/分分，BP:152/91mmHg,SpO2：99 不明显不明显2014-11-20昏睡昏睡直径直径3mm等大等圆等大等圆反射灵敏反射灵敏9 分分E4V1M4T：36.6，P：83次次/分分R:10次次/分分，BP:123/69mmHgSpO2：100%不明显不明显2014-11-23意识意识模糊模糊直径直径3mm等大等圆等大等圆反射灵敏反射灵敏T:36.7，P:109次次/分分R:11次次/分分，BP:150/70mmHgSpO2:100%微弱微弱疾病演变疾病演变时间

11、时间身体评估身体评估2014-11-24全麻下行左股骨干骨折内固定全麻下行左股骨干骨折内固定+左胫骨骨折内固定术。左胫骨骨折内固定术。2014-11-26神志转清，认知能力及记忆力部分丧失，予以间断夹毕留置尿管，停手术切神志转清，认知能力及记忆力部分丧失，予以间断夹毕留置尿管，停手术切口引流管。口引流管。2014-11-28生命体征平稳，左下肢凹陷性水肿，白蛋白生命体征平稳，左下肢凹陷性水肿，白蛋白32.65g/l。2014-11-30生命体征平稳，左下肢凹陷性水肿减轻，白蛋白生命体征平稳，左下肢凹陷性水肿减轻，白蛋白36.97g/l。2014-12-1生命体征平稳，左下肢凹陷性水肿消退。生命

12、体征平稳，左下肢凹陷性水肿消退。辅助检查辅助检查 11-19心电图示：窦性心动过速心电图示：窦性心动过速 11-20头颅头颅MRI示：双侧大脑半示：双侧大脑半球、基底节、丘脑和腁胝压部球、基底节、丘脑和腁胝压部散在分布斑点状异常号，符合散在分布斑点状异常号，符合脂肪栓塞。脂肪栓塞。11-20腹部腹部CT示：肝挫伤；脾示：肝挫伤；脾包膜下积液，脾挫伤待排。包膜下积液，脾挫伤待排。实验室检查实验室检查 白细胞白细胞*109/L中性粒细中性粒细胞百分比胞百分比红细胞红细胞1012/L血红蛋血红蛋白白g/L白蛋白白蛋白g/LD-二聚体二聚体ug/ml纤维蛋白原纤维蛋白原g/L2014-11-1912.

13、8584.3%3.1997 36.011.75.61血气分析血气分析PHPO2PCO2HCO3-SO22014-11-19-21:407.403944650.790护理诊断护理诊断一、意识障碍（与脑脂肪栓塞有关)二、清理呼吸道无效（与脑功能障碍有关）三、疼痛（与左股骨干、左胫骨干骨折有关）四、有大出血的危险（与脾包膜下出血有关）五、有体液失衡的危险（与创伤及应用脱水剂有关）六、有下肢深静脉栓塞的危险（与长期卧床、下肢水肿有关）七、有感染的危险（与皮肤挫裂伤，卧床，留置胃管、尿管、左锁骨下深静脉置管有关）八、有营养失调的危险（与意识障碍、机体高代谢有关）九、有躯体活动障碍（与脑功能障碍、左下肢骨

14、折有关）十、有皮肤完整性受损的危险（与长期卧床、肢体功能障碍有关）十一、有便秘的危险（与长期卧床、饮食改变有关）十二、有手术切口感染的危险（与手术、机体抵抗力下降有关）2014-11-192014-11-242014-3-21一、意识障碍一、意识障碍（与脑脂肪栓塞有关与脑脂肪栓塞有关)护理目标护理目标：患者住院期间意识能有所好转。护理措施护理措施：1.密切观察患者生命体征及神志、瞳孔变化；2.予以抬高床头3045度，以利于脑部静脉回流；3.遵医嘱按时给予脱水降颅压、营养脑神经、促醒药、溶栓药，观察用药后效果。4.左下肢牵引制动，防止脂肪局部脂肪滴再次进入血液。5.给予以氧气吸入，保证脑部氧供。

15、护理评价护理评价：患者意识逐渐好转，11-23患者意识呈模糊状，11-26患者神志转清楚二、清理呼吸道低效二、清理呼吸道低效（与脑功能障碍有关）（与脑功能障碍有关）护理目标护理目标：患者住院期间，保持呼吸通畅。护理措施护理措施：1.密切观察评估，及时有效吸痰。2.定时翻身、拍背，促进排痰。3.摇高床头30 45度。4.遵医嘱予以雾化吸入q8h。护理评价护理评价：患者呼吸道通畅，SpO297%。三、疼痛三、疼痛（与左股骨干、左胫骨干骨折有关）（与左股骨干、左胫骨干骨折有关）护理目标护理目标：患者疼痛缓解，情绪、血压稳定。护理措施护理措施：1.保持安静、舒适的环境。2.遵医嘱予以镇静、镇痛药。3.

16、抬高下肢，促进静脉回流，促进水肿消退，减 轻疼痛。4.如患者神志清楚，予以安慰、心理护理。护理评价护理评价：患者疼痛缓解，安静，血压稳定。四、有大出血的危险四、有大出血的危险（与脾包膜下出血有关）（与脾包膜下出血有关）护理目标护理目标：患者住院期间不发生大出血。护理措施护理措施：1.密切监测患者的生命体征、面色等，发现异常立即通知医生。2.进行护理操作时注意动作要轻柔。3.保持患者呼吸道通畅，避免剧烈咳嗽。4.保持患者大便通畅，避免用力排便。护理评价护理评价：患者患者住院期间生命体征尚平稳，无 大出血征象。五、有体液失衡的危险五、有体液失衡的危险（与创伤及应用脱水剂有关）（与创伤及应用脱水剂有关）护理目标护理目标：患者住院期间体液平衡。护理措施护理措施：1.监测患者心律、血压、CVP及尿量，记24h出 入量。2.遵医嘱监测电解质。3.遵医嘱静脉输液，补充水、电解质。护理评价护理评价：患者住院期间出入量平衡，无脱水体征。六、有下肢深静脉栓塞的危险六、有下肢深静脉栓塞的危险（与长期卧床、下肢水肿有关）（与长期卧床、下肢水肿有关）护理目标护理目标：患者双下肢水肿逐渐消退，无静脉栓塞。护理措施