急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南.ppt

《急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南.ppt（52页珍藏版）》请在优知文库上搜索。

1、急急 性性 肺肺 动动 脉脉 栓栓 塞塞 的的诊诊 断断 和和 治治 疗疗流流 行行 病病 学学 PEPE是一个国际化的健康问题，估计在法国其年发生率超过是一个国际化的健康问题，估计在法国其年发生率超过1010万例，每年在英格万例，每年在英格兰和威尔士的住院病人中有兰和威尔士的住院病人中有6.56.5万例，而在意大利每年新发生的病例至少为万例，而在意大利每年新发生的病例至少为6 6万万例。例。实际上，在尸检中实际上，在尸检中PEPE的发生率（住院病人中约）年来并无变的发生率（住院病人中约）年来并无变化。由于现代医疗提高了肿瘤病人、心脏病人和呼吸系统疾病病人的寿命，所化。由于现代医疗提高了肿瘤病

2、人、心脏病人和呼吸系统疾病病人的寿命，所以以PEPE可能成为一个更常见的临床问题。可能成为一个更常见的临床问题。流流 行行 病病 学学 PEPE的诊断经常是困难的，并常常被漏诊。未经治疗的的诊断经常是困难的，并常常被漏诊。未经治疗的PEPE死亡率大约为死亡率大约为3030，但经过抗凝治疗后，死亡率可降低至。但经过抗凝治疗后，死亡率可降低至。从长期来说，反复的栓塞或肺血管系统的无再灌注将有发生肺动脉高压的危险。从长期来说，反复的栓塞或肺血管系统的无再灌注将有发生肺动脉高压的危险。流流 行行 病病 学学 为临床目的，将为临床目的，将PEPE分为两大类：分为两大类：大片状大片状PE:PE:有休克和或

3、低血压（收缩压有休克和或低血压（收缩压90mmHg90mmHg或血压下降或血压下降40mmHg40mmHg持续持续1515分钟以上，而分钟以上，而不是新发生的心律失常、低血容量和败血症等所不是新发生的心律失常、低血容量和败血症等所致）。致）。若不属于上述情况则诊断非大片状若不属于上述情况则诊断非大片状PEPE。易易 患患 因因 素素原发性原发性抗凝血酶缺乏抗凝血酶缺乏 先天性异常纤维蛋白原血症先天性异常纤维蛋白原血症 血栓调节蛋白血栓调节蛋白 高半胱氨酸血症高半胱氨酸血症 抗心肌碱脂抗体抗心肌碱脂抗体 纤溶酶原激活抑制剂过量纤溶酶原激活抑制剂过量 蛋白蛋白C C缺乏缺乏 前凝血酶前凝血酶202

4、10A 20210A 突变突变 纤溶酶原缺乏纤溶酶原缺乏 V LeidenV Leiden因子（因子（APC-RAPC-R）蛋白蛋白S S缺乏缺乏 异常纤溶酶原血症异常纤溶酶原血症 因子缺乏因子缺乏 易易 患患 因因 素素血栓的先天性易患因素是罕见的。血栓的先天性易患因素是罕见的。对小于对小于4040岁出现原因不明的血栓栓塞事件的患者、岁出现原因不明的血栓栓塞事件的患者、以及反复发作以及反复发作DVTDVT或或PEPE及有阳性家族史的患者应认及有阳性家族史的患者应认真考虑其发病可能性。真考虑其发病可能性。已确定的最常见的基因缺陷是：对激活的蛋白已确定的最常见的基因缺陷是：对激活的蛋白不敏感（在

5、不敏感（在9090的病例中是由于因子点突变所致的病例中是由于因子点突变所致的）、因子的）、因子II20210AII20210A突变、高半胱氨酸血症、抗凝突变、高半胱氨酸血症、抗凝血酶血酶IIIIII（ATIIIATIII）、蛋白）、蛋白C C和蛋白和蛋白S S的缺乏的缺乏易易 患患 因因 素素继发性继发性创伤创伤/骨折骨折 卒中卒中 高龄高龄 中心静脉导管中心静脉导管 吸烟吸烟 妊妊娠娠/产后期产后期 慢性静脉机能不全慢性静脉机能不全 克隆氏病克隆氏病 肾病综合症肾病综合症 粘滞性过高粘滞性过高 血小板异常血小板异常 外科手术外科手术 恶性肿瘤恶性肿瘤化化疗疗 肥胖肥胖心力衰竭心力衰竭 长途旅

6、行长途旅行口服避孕药口服避孕药 假体表面假体表面 易易 患患 因因 素素DVTDVT和和PEPE的发生率随年龄增加而增高，这种趋势可的发生率随年龄增加而增高，这种趋势可能归咎于年龄增加常伴发其它疾病，而其它疾病往能归咎于年龄增加常伴发其它疾病，而其它疾病往往是往是VTEVTE的真正危险因素（如癌症，心肌梗死）的真正危险因素（如癌症，心肌梗死）血栓栓塞的发生率在卒中的患者中（下肢瘫痪）血栓栓塞的发生率在卒中的患者中（下肢瘫痪）是是30%30%60%60%，在急性心肌梗死患者中是，在急性心肌梗死患者中是5%5%35%35%，在充血性心力衰竭的患者中超过在充血性心力衰竭的患者中超过12%12%。易易

7、 患患 因因 素素 关于制动，即使是短期（一周内）也易于导致关于制动，即使是短期（一周内）也易于导致VTEVTE。在实施疝修补术的患者中在实施疝修补术的患者中DVTDVT的发生率大约为的发生率大约为5%5%，腹部大手术为腹部大手术为15%-30%15%-30%，髋骨骨折的患者中为，髋骨骨折的患者中为50%-50%-75%75%，脊髓损伤的患者中为，脊髓损伤的患者中为50%-100%50%-100%。单独的瓣膜置换术后罕见单独的瓣膜置换术后罕见PEPE；但；但DVTDVT在冠状动脉旁在冠状动脉旁路移植术后并不少见路移植术后并不少见(发生率发生率3%-9%3%-9%）。）。大约大约1/41/4的术

8、后的术后PEPE发生于出院之后；这一比例在那发生于出院之后；这一比例在那些实施了所谓低风险手术的患者群中甚至更高。些实施了所谓低风险手术的患者群中甚至更高。易易 患患 因因 素素在相同的年龄组中，妊娠的妇女发生在相同的年龄组中，妊娠的妇女发生VTEVTE的危险性比同年龄的未妊娠妇女高五的危险性比同年龄的未妊娠妇女高五倍。其中倍。其中75%75%的的DVTDVT发生于分娩前，发生于分娩前，66%66%的的PEPE发生于分娩后。发生于分娩后。虽然口服避孕药可以使虽然口服避孕药可以使DVTDVT的危险性增加的危险性增加3 3倍，但年轻妇女的基础发病率非常低倍，但年轻妇女的基础发病率非常低(约每年约每

9、年0.3/10,000)0.3/10,000)。易易 患患 因因 素素近期大规模前瞻性试验证实，绝经后激素替代治近期大规模前瞻性试验证实，绝经后激素替代治疗也使疗也使DVTDVT的危险性增加三倍。但基线危险性仍是的危险性增加三倍。但基线危险性仍是低的低的(每年约为每年约为15/10,000)15/10,000)。大部分专家赞同除非。大部分专家赞同除非近期发生静脉血栓性疾病近期发生静脉血栓性疾病(一年之内一年之内)，否则，否则DVTDVT史史并不是应用激素替代治疗的绝对禁忌证。特别是冠并不是应用激素替代治疗的绝对禁忌证。特别是冠状动脉疾病的高危妇女。状动脉疾病的高危妇女。最近护士研究最近护士研究

10、(Nurses study)(Nurses study)提示吸烟是提示吸烟是PEPE的独的独立危险因素。立危险因素。易易 患患 因因 素素VTEVTE与癌症之间的关系已被充分证明。近期的研究表明，与癌症之间的关系已被充分证明。近期的研究表明，10%10%所谓特发性所谓特发性PEPE患患者随后发生恶性肿瘤。者随后发生恶性肿瘤。查找查找PEPE患者的恶性肿瘤仅需要详细的病史和体格检查、以及胸部患者的恶性肿瘤仅需要详细的病史和体格检查、以及胸部X X线片、血常线片、血常规、基础实验室检查等常规检查。更多的检查对诊断无助。规、基础实验室检查等常规检查。更多的检查对诊断无助。易易 患患 因因 素素因为腓

11、静脉内的血栓不易被无创检查发现，尸解因为腓静脉内的血栓不易被无创检查发现，尸解常规不分离探查膝盖以下的静脉，所以临床和尸检常规不分离探查膝盖以下的静脉，所以临床和尸检研究只在研究只在50%-70%50%-70%的病例中找到血栓栓子的起源。的病例中找到血栓栓子的起源。另外，还有血栓的脱落和游走，不再能确定血栓的另外，还有血栓的脱落和游走，不再能确定血栓的起源点。起源点。可以探查到血栓来源的患者中，可以探查到血栓来源的患者中，70%-90%70%-90%的人在的人在下腔静脉血流区域。近来的尸检研究显示了来源于下腔静脉血流区域。近来的尸检研究显示了来源于盆静脉即前列腺周围静脉丛和子宫周围静脉丛的血盆

12、静脉即前列腺周围静脉丛和子宫周围静脉丛的血栓栓子数量增加。栓栓子数量增加。易易 患患 因因 素素约约10%-20%10%-20%的病例，其栓子来源于上腔静脉区域的血栓。最近有创检查和治疗操的病例，其栓子来源于上腔静脉区域的血栓。最近有创检查和治疗操作作(如静脉留置管，静脉内化疗如静脉留置管，静脉内化疗)使上肢静脉血栓也变得更为常见。使上肢静脉血栓也变得更为常见。在该病的总发病率中心源性在该病的总发病率中心源性PEPE仅占小部分。仅占小部分。易易 患患 因因 素素 一项前瞻性的临床研究揭示了血栓部位与一项前瞻性的临床研究揭示了血栓部位与PEPE发生率和严重程度之间的关系。发生率和严重程度之间的关

13、系。如果如果DVTDVT局限于腓静脉，局限于腓静脉，PEPE的发生率为的发生率为46%46%。如果股部受累，则上升为如果股部受累，则上升为67%67%。如果累及盆腔静脉，则上升为如果累及盆腔静脉，则上升为77%77%。严重的严重的PEPE的大部分栓子来自于近端静脉的血栓。然而，在栓塞前这样的血栓多的大部分栓子来自于近端静脉的血栓。然而，在栓塞前这样的血栓多起源于腓静脉并在栓塞发生前逐步发展至近端静脉起源于腓静脉并在栓塞发生前逐步发展至近端静脉 自然病程与预后自然病程与预后未经治疗的静脉血栓栓塞性疾病未经治疗的静脉血栓栓塞性疾病(致命或不致命致命或不致命)有很高的复发危险有很高的复发危险抗凝治疗

14、可以减少抗凝治疗可以减少PEPE患者患者75%75%的死亡率的死亡率大块大块PEPE发生之前一周，常有许多小的发生之前一周，常有许多小的PEPE形成。这形成。这些小的些小的PEPE往往被忽略。往往被忽略。经过治疗的，非大块性经过治疗的，非大块性VTEVTE的预后主要依赖于是否的预后主要依赖于是否有共存的疾病，例如恶性肿瘤和心血管疾病有共存的疾病，例如恶性肿瘤和心血管疾病症症 状状PEPE是一种具有多种临床表现的潜在致死性疾病是一种具有多种临床表现的潜在致死性疾病（从血流动力学不稳定到无临床症状和体征）。怀（从血流动力学不稳定到无临床症状和体征）。怀疑疑PEPE的病例中，的病例中，90%90%是

15、根据临床症状，例如呼吸困是根据临床症状，例如呼吸困难、胸痛或晕厥，它们可以单独出现或共同表现。难、胸痛或晕厥，它们可以单独出现或共同表现。在一个经典研究中，无心肺疾患的在一个经典研究中，无心肺疾患的PEPE患者中患者中97%97%的的人有呼吸困难、呼吸急促或胸痛。同样，在近期一人有呼吸困难、呼吸急促或胸痛。同样，在近期一个个25%25%的患者既往有心或肺疾病史的系列研究中，的患者既往有心或肺疾病史的系列研究中，97%97%的的PEPE患者新近有呼吸困难发作、胸痛或晕厥。患者新近有呼吸困难发作、胸痛或晕厥。10%10%的的PEPE是因为肺部是因为肺部X-X-线或螺旋线或螺旋CTCT扫描偶然发现高

16、扫描偶然发现高度提示度提示PEPE的放射学所见，才被怀疑的。的放射学所见，才被怀疑的。症症 状状胸膜性胸痛胸膜性胸痛 是是PEPE时最常见的临床表现。这种疼痛通常是由于时最常见的临床表现。这种疼痛通常是由于远端栓子刺激胸膜所引起，胸部远端栓子刺激胸膜所引起，胸部X X线片上可有实变。线片上可有实变。这种综合征常常被不恰当地命名为这种综合征常常被不恰当地命名为 肺梗死肺梗死，虽然，虽然实变在组织学上仅与肺泡出血相关。实变在组织学上仅与肺泡出血相关。症症 状状呼吸困难呼吸困难 通常迅速出现通常迅速出现,是由于更靠近中心部位的是由于更靠近中心部位的PEPE所致。所致。其血流动力学改变更加显著。个别情况下，数周内其血流动力学改变更加显著。个别情况下，数周内呼吸困难可能是进行性的，缺乏原因的进行性呼吸呼吸困难可能是进行性的，缺乏原因的进行性呼吸困难使人们想到困难使人们想到PEPE的诊断。对于既往有心力衰竭或的诊断。对于既往有心力衰竭或肺脏疾病的患者，呼吸困难加重可能是提示肺脏疾病的患者，呼吸困难加重可能是提示PEPE的唯的唯一症状。一症状。症症 状状晕厥和休克晕厥和休克 是合并严重的血流动力学反