急性冠脉综合征.ppt

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1、急性冠脉综合征的急性冠脉综合征的诊断及治疗诊断及治疗急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征无无STST段抬高段抬高STST段抬高段抬高NSTEMI心肌梗死心肌梗死不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛NQMIQ波波MIACSACS的定义及分型的定义及分型稳定与不稳定斑块稳定与不稳定斑块炎性细胞的作用炎性细胞的作用稳定稳定 不稳定斑块的演变不稳定斑块的演变早期血栓形成早期血栓形成ACSACS的病理及临床类型的病理及临床类型血栓在斑块内血栓在斑块内 管腔延伸管腔延伸血栓在斑块内血栓在斑块内 管腔延伸管腔延伸CK-MB or TroponinTroponin elevated or notAdapted fro

2、m Michael DaviesAdapted from Michael Davies ACS without persistent ST-segment elevationACS with persistentST-segment elevationACS的诊断的诊断缺血性胸痛的临床病史缺血性胸痛的临床病史心电图的动态演变心电图的动态演变血清心肌标记物浓度的动态改变血清心肌标记物浓度的动态改变缺血性胸痛患者可能的临床转归缺血性胸痛患者可能的临床转归缺血性胸痛缺血性胸痛非非ST段抬高段抬高ST段抬高段抬高不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛非非Q波波MIQ波波MI+注：注：“+”血清心肌标记物阳性血清

3、心肌标记物阳性 项项 目目肌红蛋白肌红蛋白 心脏肌钙蛋白心脏肌钙蛋白 cTnI cTnT cTnI cTnTCKCKCK-MBCK-MBASTAST*出现时间出现时间（h h）100%100%敏感时间敏感时间（h h）峰值时间峰值时间（h h）持续时间持续时间（d d）1 12 24 48 82 28 80 0.5.51 1 2 24 4 8 8121210102424 5 51010 2 24 4 8 8121210102424 5 514146 624243 34 4 3 34 4 8 8121210102424 2 24 4 6 6121224244848 3 35 5AMIAMI的血清

4、心肌标记物及其检测时间的血清心肌标记物及其检测时间注：注：*应同时测定丙氨酸转氨酶（应同时测定丙氨酸转氨酶（ALT），），ASTALT方有意义方有意义心血管事件链心血管事件链 每年有110万心梗新发病例(65万为首次发作,45万为复发心梗)每年有83万次心梗住院 每年死亡患者20万例 每29秒即发生1例心梗,每分钟即有1例患者死于心梗美国危险危险因素因素动脉粥动脉粥样硬化样硬化心梗心梗心室心室重构重构心室心室扩大扩大心衰心衰终末期终末期心血管疾心血管疾病病死亡死亡临床资料临床资料 高龄、女性、高龄、女性、OMIOMI、CAGCAG证实严重病变，证实严重病变，PTCAPTCA或或CABGCABG

5、、入院前入院前4848小时未控制的静息小时未控制的静息心绞痛，前壁心梗、肺部罗音、低血压、心绞痛，前壁心梗、肺部罗音、低血压、糖尿病。糖尿病。ECG对对ACS患者早期危险分类的价值患者早期危险分类的价值n=12142构成比（构成比（%）15%28%35%23%15%28%35%23%AMI 87%81%47%31%0.0001AMI 87%81%47%31%0.0001死亡死亡 6.8%5.0%5.0%1.8%0.0016.8%5.0%5.0%1.8%0.001再梗再梗 6.9%6.9%5.1%6.7%4.3%0.0015.1%6.7%4.3%0.001 ST ST伴伴ST ST ST TST

6、 ST ST T波倒置波倒置 P P入院入院ECGECG对对ACSACS危险性的评估危险性的评估 以心电图结果进行危险性分层以心电图结果进行危险性分层（TIMI Registry Ancillary Study）死亡或心梗发生率（死亡或心梗发生率（%）心电图结果心电图结果 患者（患者（n n）6 6周周 1 1年年LBBB 127 6.6 22.9LBBB 127 6.6 22.9STST偏移偏移11mm 202 3.6 11.0mm 202 3.6 11.0单纯单纯T T波改变波改变 310 3.7 6.8 310 3.7 6.8 无心电图改变无心电图改变 777 3.7 8.2777 3.

7、7 8.2 血清心肌标记物对血清心肌标记物对ACS患者早期危险分类的价值患者早期危险分类的价值3.12.443.72.51.71.40.40.510.82.6012345所有患者 CK-MB正常所有患者CK-MB正常所有患者 CK-MB正常42天死亡率42天死亡率TnI增高TnI增高TnI正常TnI正常发病发病0-6小时小时0-24小时小时6-24小时小时 ACS ACS的治疗原则的治疗原则持续开通病变血管持续开通病变血管有效灌注缺血心肌，预防电生理紊乱有效灌注缺血心肌，预防电生理紊乱促进心肌功能的恢复促进心肌功能的恢复加快愈合加快愈合预防复发预防复发根据循证医学的证据进行医疗实践根据循证医学

8、的证据进行医疗实践 一般治疗一般治疗心电、血压监测心电、血压监测 硝酸甘油硝酸甘油卧床休息卧床休息 阿斯匹林阿斯匹林建立静脉通道建立静脉通道 纠正水电、酸碱失衡纠正水电、酸碱失衡镇痛镇痛 阿托品阿托品吸氧吸氧 饮食、通便饮食、通便溶栓治疗溶栓治疗适应证适应证 ST段抬高段抬高 起病时间起病时间 年龄年龄类类 12h 7512h 75aa类类 7575bb类类 12-24h 7512-24h 24h 24h 180(180110mmHg)110mmHg)或慢性或慢性严重高血压病史；严重高血压病史；6 6目前正在使用治疗剂量的抗凝药目前正在使用治疗剂量的抗凝药 国际标准化比率国际标准化比率(1NR

9、)2(1NR)233，巳知的出血倾向；巳知的出血倾向；7 7近期近期(2(24 4周周)创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间或较长时间(10min)(10min)的心肺复苏；的心肺复苏；8 8近期近期(3(3周周)外科大手术；外科大手术；9 9近期近期(2(2周周)在不能压迫部位的大血管穿刺；在不能压迫部位的大血管穿刺；1010曾使用链激酶曾使用链激酶(尤其尤其5d5d2 2年内使用者年内使用者)或对其过敏的患或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶；者，不能重复使用链激酶；1111妊娠；妊娠；1212活动性消化性溃疡。活动性消化性溃疡。溶栓方法溶栓方

10、法尿激酶尿激酶 150万万u，30分钟内静脉滴注分钟内静脉滴注+肝素皮下肝素皮下 注射注射7500-10000u Q12h链激酶链激酶 150万万u1小时内静脉滴注小时内静脉滴注+肝素皮下注肝素皮下注 射射7500-10000u Q12hrt-PA 静脉注射静脉注射15mg+30分钟内静脉滴注分钟内静脉滴注 0.75mg/kg+60分内静脉滴注分内静脉滴注0.5mg/kg+肝素用药前肝素用药前5000u静推，继之静推，继之1000u/h 维持静点，使维持静点，使apTT维持在维持在60-80S。直接直接PTCAPTCA补救补救PTCAPTCA即刻即刻PTCAPTCA直接直接PTCAPTCA定义

11、：定义：AMI患者未采取溶栓治疗而进行患者未采取溶栓治疗而进行 的的PTCA优点：梗死相关血管再通率高优点：梗死相关血管再通率高 达到达到TIMI3级血流者多级血流者多 再闭塞率低，缺血复发少再闭塞率低，缺血复发少 出血的危险性低出血的危险性低适应证适应证 发病发病12h12h12h但缺血仍持续，但缺血仍持续，对梗死相关动脉进行对梗死相关动脉进行PTCAPTCA（类）。类）。并发心源性休克，年龄并发心源性休克，年龄7575岁，岁，发病发病36h12h12h，或已接受溶栓且无心肌缺或已接受溶栓且无心肌缺血证据者不进行血证据者不进行PTCAPTCA。治疗的重点仍应放在早期溶栓。治疗的重点仍应放在早

12、期溶栓。补救补救PTCAPTCA定义：对溶栓治疗未再通者行定义：对溶栓治疗未再通者行PTCAPTCA恢复恢复 前向血流前向血流适应证：溶栓治疗后仍有明显胸痛适应证：溶栓治疗后仍有明显胸痛 STST段抬高无显著回落段抬高无显著回落 冠脉造影血流冠脉造影血流TIMI 3100100次次/分）分）SBP90mmHgSBP90mmHg硝酸甘油致心动过缓、低血压硝酸甘油致心动过缓、低血压抗血小板治疗抗血小板治疗 阿斯匹林阿斯匹林 150-300mg/150-300mg/日，日，3 3天后改为天后改为50-150mg/50-150mg/日日 噻氯匹啶噻氯匹啶 250mg Bid250mg Bid，2 2周

13、后改为周后改为250mg 250mg QdQd 氯吡格雷氯吡格雷 300mg300mg负荷后，以后负荷后，以后75mg/d75mg/d维持。维持。抗凝治疗抗凝治疗 普通肝素普通肝素 5000u5000u冲击量，继之以冲击量，继之以1000u/h1000u/h维持静滴，每维持静滴，每4-64-6小时测定小时测定1 1次次apTTapTT或或ACTACT，以便及时调整肝素剂量，保以便及时调整肝素剂量，保持其凝血时间延长至对照的持其凝血时间延长至对照的1.5-21.5-2倍。倍。低分子量肝素低分子量肝素 应用方便，不需监应用方便，不需监测凝血时间，出血并发症低。测凝血时间，出血并发症低。受体阻滞剂受

14、体阻滞剂减慢心率减慢心率降低血压降低血压减弱心肌收缩力减弱心肌收缩力减少心肌耗氧减少心肌耗氧缩小梗死面积缩小梗死面积禁忌证禁忌证 心率心率6060次次/分分 动脉收缩压动脉收缩压100mmHg0.24S0.24S严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘末梢循环灌注不良末梢循环灌注不良相对禁忌证相对禁忌证哮喘病史哮喘病史周围血管疾病周围血管疾病胰岛素依赖性糖尿病胰岛素依赖性糖尿病用用 法法 美托洛尔美托洛尔 25-50mg 2-325-50mg 2-3次次/日日 阿替洛尔阿替洛尔 6.25-25mg 26.25-25mg 2次次/日日AMI早期应用早期应用 阻滞剂的临床效果阻滞剂

15、的临床效果血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂抑制心肌重塑抑制心肌重塑减轻心室过度扩张减轻心室过度扩张减少充血性心减少充血性心衰的发生率和衰的发生率和死亡率死亡率禁忌证禁忌证 AMIAMI急性期急性期SBP90mmHgSBP265mol/l)265mol/l)双侧肾动脉狭窄病史者双侧肾动脉狭窄病史者对对ACEIACEI制剂过敏者制剂过敏者妊娠哺乳妇女等妊娠哺乳妇女等用用 法法 卡托普利卡托普利 6.25mg6.25mg试验剂量，试验剂量，一天内可加至一天内可加至1212.5mg.5mg或或2525mgmg，次次日加至日加至12.5-25mg12.5-25mg，每日每日2 2次或每次或每

16、日日3 3次。次。与与STST段抬高的段抬高的AMIAMI相比相比 病变相关血管完全闭塞的发病变相关血管完全闭塞的发生率低，多支病变和陈旧心梗发生率低，多支病变和陈旧心梗发生率高，糖尿病、高血压、心力生率高，糖尿病、高血压、心力衰竭和外周血管疾病常见。衰竭和外周血管疾病常见。危险性分层危险性分层 低危险组：无合并症、血流动力学低危险组：无合并症、血流动力学稳定、不伴有反复缺血发作的患者。稳定、不伴有反复缺血发作的患者。中危险组：伴有持续性胸痛或反复中危险组：伴有持续性胸痛或反复发作心绞痛的患者。（发作心绞痛的患者。（1 1）不伴有心电）不伴有心电图改变或图改变或STST段压低段压低1mm;1mm;（2 2）STST段压段压低低1mm1mm。高危险组：并发心原性休克、急性高危险组：并发心原性休克、急性肺水肿或持续性低血压。肺水肿或持续性低血压。药物治疗药物治疗血小板膜糖蛋白（血小板膜糖蛋白（GP）b/a受体拮抗剂受体拮抗剂阿昔单抗（阿昔单抗（AbciximabAbciximab）依替非巴肽（依替非巴肽（EptifibatideEptifibatide）替罗非班（替罗非班（Tirofiba