三甲医院评审评分标准.ppt

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1、行政管理行政管理 规规模模与与布布 局局 人人员员配配 备备 功功能能设设置置制制度度建建 设设 信信息息管管 理理 培培训训与与教教学学管管理理 科科研研管管 理理 培培训训与与考考 核核 医医德德医医风风与与行行业业建建 设设 行行 政政 管管 理理评审标准评审标准评审细则评审细则要点、方法要点、方法一、规模与布局一、规模与布局建筑规模与建筑规模与床位设置床位设置 院内布置院内布置 内涵要求内涵要求 要有足够的房屋面积保障保健、临床业务的开展。要有相应面积的办公与后勤保障用房。重点部门的用房及面积必须得到充分保证。有一定规模及床位编制数。布局分区清晰，标识醒目，指向明确，就医人员流向、流程

2、合理。充分体现人性化服务理念。制定标准的相关依据制定标准的相关依据 卫生部医疗机构管理条例 卫生部妇幼保健机构管理办法 湖南省妇幼保健机构工作规范 医院管理学（一）建筑规模与床位设置（一）建筑规模与床位设置 1、总业务用房建筑面积不少于7000，其中保健业务用房使用面积不少2000。业务用房达到建设标准，其中建筑面积包括医疗、教学、科研、保健、后勤、辅助科室、行政工作用房等面积。（查阅有关建筑资料、房产账目、房产证，计算面积。）总面积与保健业务用房面积每少10平方米各扣0.1分，扣完3分为止。保健业务用房包括保健管理办公室与院内保健门诊、健康教育教室等。其中保健管理办公室不少于5间，每间不小于

3、14，健教室不少于20。（实地查看保健管理办公室和健康教育室。）保健管理办公室和健康教育室不符合要 求，酌情扣1-3分。2、床位设置100张。以卫生行政部门核定的编制床位数和实际开放的床位数为准。（查卫生行政部门批准文件和开放床位。）编制床位和实际开放床位数每少1张各扣0.1分，扣完2分为止。妇产、儿科病床占总床位数的80%。（查阅有关报表，实地核查。）妇产科、儿科床位数每少1个百分点扣0.1分，扣完2分为止。3、每床建筑面积60；每床净使用面积6；母婴同室每床使用面积7；分娩室面积80。每床建筑面积总业务用房建筑面积床位数。（查阅有关建筑资料、房产账目，计算面积。）每床建筑面积少1扣0.2分

4、；每床净使用面积少1扣0.1分，扣完1.5分为止。2.每床净使用面积病房建筑面积75%床位数。（实地查看母婴同室、分娩室。）母婴同室每床净使用面积少1扣0.1分；分娩室面积每少1扣0.2分，扣完1.5分为止。（二）院内布局（二）院内布局 各功能区布局合理，各功能区布局合理，突出保健与专科特色；科室标识清楚、突出保健与专科特色；科室标识清楚、醒目、规范；诊疗环境清洁、舒适，私密性好；医疗就诊醒目、规范；诊疗环境清洁、舒适，私密性好；医疗就诊流程合理、便捷，就诊次序良好。流程合理、便捷，就诊次序良好。全院保健、医疗、康复、培训分为相对独立区。（1-2项，现场查看门诊、住院部、保健部分区及各科室标识

5、状况。）布局分区不明显扣1分。门诊、住院部、保健部各科标识清楚、醒目、规范。（抽查急诊科室。）一处标识不清楚或不醒目或不规范扣0.2分。夜间急诊科室指示标牌亮化。（查看门诊、住院部。）夜间急诊的科室指示标牌1处没有亮化扣0.2分。门诊、住院部有服务流程指示。（随机抽查门诊、医技、住部各2个科室）门诊或住院部没有流程指示扣0.5分。有保护病人隐私设施。（查看门诊诊疗秩序）1个科室无保护病人隐私设施扣0.2分。诊疗秩序不杂乱。（抽查挂号、收费、发药窗口排队时间。）1个诊室秩序杂乱扣0.2分。挂号、收费、发药等窗口排队时间不超过15分钟。（查划价、收费处）1个窗口排队时间超过15分钟扣0.2分。划价

6、、收费是一站式服务。非一站式服务扣0.5分。实行分区候诊。（查是否分区候诊。）未分区候诊扣0.2分。内涵要求：内涵要求：要有足够的人员编制。卫生技术人员占比要足够大。各级各类卫生技术人员的配备要达到相应要求。注重学科建设与学科带头人的培养。二、人员配备二、人员配备制定标准的相关依据制定标准的相关依据 卫生部医疗机构基本标准。妇幼保健基本标准 卫生部妇幼保健机构管理办法 省卫生厅等四部门关于加强医疗机构病床编制管理的意见 省卫生厅等三部门湖南省医疗卫生事业单位机构编制标准（试行）中华人民共和国护士管理办法 卫生部医疗机构临床用血管理办法1 1、卫技人员占全院总人数的、卫技人员占全院总人数的808

7、0以上。以上。卫技人员比例达到规定要求，保健编制为全额补助编制。（一是查评审前一年卫生事业年报、编制部门的批文。二是查人事科分类花名册与财务科工资表。）卫生技术人员比例每降低1%扣0.2分，扣完1分为止。保健人员不是全额补助编制扣1分。2 2、人员配备符合要求。、人员配备符合要求。临床卫技人员与开放床位数的比例不低于1.17：1。（查临床卫技人员与床位比。）临床卫技人员与床位比每少0.1扣0.2分。护士与床位数比不低于0.4：1。（查护士与床位数比。）护士与床位数比每下降0.01扣0.2分。医师与护士比为12。（查医师与护士比。）医师与护士比每下降0.01扣0.1分。3、保健人员执行湖南省医疗

8、卫生事业单位机构编制标准（试行）。妇幼保健机构编制,省级按人员与服务人口的1：68万的比例配备，市级按人员与服务人口的1：23万的比例配备。（查阅评审前一年卫生事业年报，查人事报表。）人员编制数每低于标准要求的5%扣1分。妇幼保健机构中的保健人员编制，省级为编制总数的15%，市级为编制总数的30%。（查人事报表。）保健人员编制数占总编制的比例达不到标准要求，每低1，扣0.5分。4 4、具有与开展技术或项目相适应的技术力量。、具有与开展技术或项目相适应的技术力量。高级卫生技术人员配置必须达到基本标准（附1）。（查人事科按职称分类的人员花名册、职称证书以及排班表。）1个科室达不到要求扣0.5分。5

9、、医务科、保健部工作人员配置数量、职称符合规定。200张床位以下的，医务科专职人员不少于3人，每增加100张床位，增加1 人。（查人事科人员分科花名册，核准开放床位数。看医务科、保健部人员配置是否符合要求。）少1人扣0.5分，扣完1分为止。科室负责人应具有副高以上职称。保健部专职人员不少于3名。（查看科室负责人职称证书。）1位负责人职称不符合要求扣0.5分，保健部少专职人员少1人扣0.5分，扣完1分为止。6、重点专科有学科建设和人才培养计划，人员学历、职称符合要求。注重学科建设和人才培养，重点专科有学科技术带头人和中青年学科技术培养对象。（查专科名单、人事科人员分科花名册，看是否制定学科建设人

10、才培养计划。）无学科建设或培养计划扣1分；缺学科技术带头人和培养对象各扣0.5分，扣完1.5分为止。人员结构合理，主治和住院医师均为本科以上学历。（查重点专科的医师毕业证、学位证。）主治和住院医师中，1人本科以上学历扣0.2分，扣完1分为止。每个重点专科均有正高职称的技术人员。（查重点专科的医师职称证等相关资料。）1个重点专科没有正高职务技术人员扣0.2分，扣完0.5分为止。7、特需科室人员配置数量、职称、资格符合规定。输血科人员按以下标准配置：年用血量在2000-5000单位的（每200毫升血量为1个单位）不少于3人；2000单位以下的不少于2人；300单位以下的应指定检验科专人兼管血库。（

11、查人事科人员分科花名册、技术人员职称证书以及输血科其他资料。）人员不足，每少1人扣0.5分，扣完1分为止。输血科主任具有大学本科以上医学学历及中级以上卫生技术职称；其他人员具有大专以上医学学历、师级以上卫生技术职称，参加设区市以上卫生行政部门组织的输血专业培训。（看人员数和资质是否符合要求。）资质不符合要求,每人扣0.2分，扣完1分为止。内涵要求：内涵要求：层级管理职权清晰 管理职能部门设置要求事事有人管，行行有部门抓，不空挡，不缺位。业务科室设置注重功能的整体配合，满足专科发展要求，满足医疗安全与质量要求。要注重发挥专业委员会的作用。三、功能设置三、功能设置 制定标准的相关依据制定标准的相关

12、依据 卫生部医疗机构基本标准 卫生部妇幼保健机构管理办法 湖南省妇幼保健机构工作规范1 1、职能科室设置合理，独立设置办公室、医务（科教、质、职能科室设置合理，独立设置办公室、医务（科教、质控）、保健、护理、院感、门诊、财务、人力资源、信息、控）、保健、护理、院感、门诊、财务、人力资源、信息、后勤保障、保卫等部门。后勤保障、保卫等部门。职能科室设置达到标准要求。（查科室设置材料、干部任命文件、办公场所和科室会议记录，看职能科室设置是否符合标准。）缺1个职能部门扣0.2分。2、一级科室符合区域性规划和专科发展的原则，向社会提供母婴保健技一级科室符合区域性规划和专科发展的原则，向社会提供母婴保健技

13、术服务，按标准设置科室。术服务，按标准设置科室。设急诊科、妇产科、儿科、麻醉科、妇女保健科、儿童保健科、信息管理科、健康教育科、医学检验、功能科室等一级科室。（查卫生行政主管部门批件、医疗机构执业许可证副本和医疗信息年度统计报表，现场核实，查看一级科室设置情况。）每少1个一级科室扣0.5分。3 3、二级专科临床、保健科室设置符合要求。、二级专科临床、保健科室设置符合要求。临床科室设妇科、产科、不孕不育科、新生儿科（或含NICU）、产前诊断等5个以上二级分科；妇女保健设青春期保健、婚前（孕前）保健、围产期保健、围绝经期保健、遗传与优生、妇女病查治、妇女营养等7个以上二级分科；儿童保健设儿童生长发

14、育监测、儿童早期综合发展、儿童营养、儿童心理卫生、儿童康复、儿童眼保健、儿童耳保健、儿童口腔保健等8个以上二级分科。（以上查看相关材料、医疗机构执业许可证副本、上级主管单位批文、干部任命文件、医疗信息年度统计报表等，现场核实，查看二级专科设置情况。）缺1个二级科室扣0.5分。4 4、医技科室设置符合要求。、医技科室设置符合要求。配备与诊疗科目相适应的支持系统，设置药剂、手术室、遗传实验室、病理、输血、消毒供应室、心电图室等科室。（查看科室设置材料，现场查看工作场所和有关工作记录，看医技科室设置情况。）缺1个科室扣0.2分。5、成立学术委员会、医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、

15、医院感染管理委员会、临床用血管理委员会等6个管理组织，组成人员结构合理。组织健全。（查保健院文件、工作记录：看是否按要求成立管理组织。）缺1个组织扣0.2分，扣完1分为止。人员配备合理。（看组成人员结构是否合理。）1个组织人员结构不合理扣0.1分，扣完1分为止。每个管理组织每半年至少开展一次活动并有记录，监督检查有记录和改进意见。（看活动开展情况。）1个组织少一次活动或无整改意见、记录不全扣0.1分，扣完1分为止。内涵要求：将制度纳入文化建设范畴，形成用制度管人管事的文化氛围。规划和计划中有学科建设和人才梯队建设措施 以制度为核心，促使各项工作步入规范化轨迹。围绕制度的不断完善，逐步提高管理水

16、平与管理能力四、制度建设四、制度建设 制定标准的相关依据制定标准的相关依据 医院管理学卫生部妇幼保健机构管理办法等等1、办院方向端正，发展目标明确，制定年度工作计划和中长期发展规划并经职代会通过。规划和计划中有学科建设和人才梯队建设措施。（一是查资料，看是否制定中长期发展规划和年度工作计划。二是看规划和计划是否包括规定内容。三是查会议记录等材料，看规划、计划是否经职代会讨论通过。）缺中长期发展规划或年度工作计划各扣0.5分。规划或计划缺学科建设和人才梯队建设内容各扣0.5分。规划和计划未经职代会讨论通过扣1分2、医院有健全的各项工作制度。院内各项工作均有工作制度，每个工作岗位均有工作职责与任务。（查相关资料，考核制度、职责制定情况。）制度、职责不完善扣1分。制度、职责编印成册，院内职工人手一册。2.抽查5个不同岗位工作人员，考核制度、职责掌握情况。人无工作手册扣0.2分，工作制度、职责不熟悉各扣0.5分，扣完2分为止。3、会议制度健全，每周召开一次院长办公会、院周会；不定期的行政办公会（职能科室会议）；每年召开职工代表大会。严格落实各项会议制度，明确各项会议的参会人员及主要内容等。（一