三叉神经痛的诊断和治疗1.ppt.ppt

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1、三叉神经痛的诊断和治疗三叉神经痛的诊断和治疗 临床最顽固的、最痛苦的疼痛性疾病；三叉神经分布范围内阵发性剧痛;绝大多数为单侧性，半数以上有明显的触发点（扳机点）;严重影响患者的生活和劳动;诊断较容易，但治疗困难，是多学科临床研究的热点疾病。三叉神经痛的病理学和病原学三叉神经痛的病理学和病原学 发病机制目前尚未完全明了。发病的解剖部位，不在三叉神经的周围支内。临床上行手术将三叉神经的周围支切断，或用酒精将该神经破坏，此时周围支的感觉完全丧失，该处剧痛仍可照常发作。这一事实说明三叉神经痛的发作与分支无重要关系。病理学病理学 Moses电镜发现，半月神经节及神经根内具有明显的病理改变：神经细胞体内有

2、小空泡；神经纤维轴索变粗，变弯曲，可有丛状的小神经瘤；神经纤维髓鞘有节段性变厚或消失；无炎性细胞浸润及病毒存在。这些变化与正常老年人的退行性变化明显不同。因而认为三叉神经痛可能与半月神经节的功能异常或解剖关系异常密切相关。病理学病理学 Keer电镜观察三叉神经痛患者的手术标本及无三叉神经痛的中老年人新鲜尸解标本为对象。发现髓鞘增生性变性、节段性脱髓鞘、丛状神经瘤等病理改变；三叉神经痛患者中出现病变的比率高、程度更加严重；还有神经节细胞空泡样变性、施万细胞变性、无髓纤维变性及线粒体肿胀、数量增加等。病理学病理学 1994年Hilton等报道了电镜观察1例受血管压迫的三叉神经感觉根的主要病理改变为

3、脱髓鞘变化；冯殿恩报道三叉神经痛周围支电镜病理变化主要为有髓纤维的退行性改变。一组6例电镜观察发现所有患支均有明显的病理改变，病变的神经纤维混杂在正常的神经纤维之中，主要为施万细胞内有脂滴沉积、空泡样变性和髓鞘增生性变性、层板松解、局灶性脱髓鞘等。病理学病理学 髓鞘是施万细胞膜的衍生物，在维持正常神经传导功能方面具有重要作用，施万细胞及髓鞘的病变必然会导致神经传导功能的改变。结合国内外有关报道的电镜所见可以认为，三叉神经痛确有其病理学基础，主要为施万细胞和髓鞘病变。脱髓鞘是疼痛的病理基础脱髓鞘是疼痛的病理基础 18例三叉神经末梢支脱髓鞘改变说明了末梢支脱髓鞘是疼痛发生的重要病理改变。髓鞘的完整

4、性起到绝缘作用，脱髓鞘使轴突裸露，传入传出纤维间产生“短路”使传出冲动通过“短路”变为传入冲动，这种“短路”冲动累计到一定总和即发生了阵发性剧痛。三叉神经痛的临床表现三叉神经痛的临床表现 三叉神经分布区反复发作的阵发性剧烈疼痛。主要发生于中老年人。女性多于男性。疼痛大多为单侧。骤然发生的闪电式剧烈面部疼痛，患者常描述成撕裂样、触电样、闪电样、针刺样、刀割样、或烧灼样剧痛。以三叉神经第2、第3支发生率最高。疼痛以面颊、上颌、下颌或舌部最为明显。在上唇外侧、鼻翼、颊部、舌等处稍加触动即可诱发。临床表现 发作常无预兆 疼痛历时数秒至数分钟 突发突止，间歇期正常 重者发作时在床上翻滚，并有自杀念头 在

5、夜间发作减轻或停止 一般神经系统查无阳性体行临床表现临床表现 病程可成周期性发作 有些患者的发作周期与气候有关 大多在冬、春季节发病 部分患者开始仅为牙痛，经过拔牙仍不好转，而且疼痛的范围也逐渐扩展。因惧怕疼痛发作而不敢洗脸、剃须、刷牙、进食，故面部及口腔卫生很差，全身营养不良，精神抑郁，情绪低落。病久者，可产生神经营养性障碍，病程较长者可合并舌咽神经痛。三叉神经痛的诊断三叉神经痛的诊断 诊断一般说来是较容易的。诊断的依据是患者的临床表现 一般不需要进行特殊的辅助检查 当怀疑为继发性三叉神经痛时 应有针对性地进行检查。主要诊断要点主要诊断要点 1.疼痛部位为三叉神经或其某分支的分布区。2.多为

6、突然发作的阵发性剧痛，不发作时绝大部分患者完全不痛。3大多数患者有“扳机点”，即触发点，刺激这些点可引起疼痛发作。495%以上的三叉神经痛患者为一侧性。5疼痛发作时不合并有恶心、呕吐。6一般镇痛药物完全无效。7病程冗长，发作性剧痛可持续多年不愈。8.不合并头面部感觉丧失。鉴别诊断鉴别诊断-三叉神经支炎 属继发性三叉神经痛 多发生于眶上神经 为持续性剧痛 发作后数日，部分患者额部出现带状疱疹。少数患者可发生角膜炎与溃疡；病原是一种病毒；此病有自限性，大多在13周内痊愈。镇痛药物、维生素或局部麻醉药、糖皮质激素溶液，皆有效。鉴别诊断鉴别诊断-牙痛 属继发性三叉神经痛；临床常可遇到将本病误诊为牙痛，

7、几次拔牙总不能止痛；细心查看牙有无病变；牙痛的阵发性不太明显；牙痛无“扳机点”；牙痛的发作与食物冷热关系很大。鉴别诊断鉴别诊断-副鼻窦炎或肿瘤 上颌窦、颌窦、筛窦病患者均可引起头面部痛。鼻腔检查，两侧是否一样通畅，细查各鼻窦的压痛点；鼻腔有无粘液或脓液史；疼痛的发作性不明显，此点在上额窦癌更为显著；患侧面部有时肿胀；上颌窦及额窦的透光检查；X线检查可帮助明确诊断。鉴别诊断鉴别诊断-血管性偏头痛 血管性偏头痛是周期性、轻重不等的单侧头痛，有时患者表现为前额部头痛。发作前多有先兆，如同侧眼看到火星，或视力减退，甚或一时性同侧偏盲。头痛发作时可持续数小时至数日。此病发作多有一定的时间规律。难以确诊时

8、可行口服麦角胺帮助鉴别诊断。鉴别诊断鉴别诊断-半月神经节附近的肿瘤 半月节和桥小脑角处的肿瘤，如听神经瘤、胆脂瘤、血管瘤、脑膜瘤或皮样囊肿等，疼痛并不十分剧痛。可同时有外展神经麻痹、面神经麻痹、耳鸣、眩晕、听觉丧失、三叉神经支感觉丧失，以及其他颅内肿瘤的症状。头痛、呕吐和视神经乳头水肿等。颅底X线检查，岩骨尖区有时有骨质破坏或内耳道区有骨质破坏。MRI或CT、X线造影检查可帮助诊断。鉴别诊断鉴别诊断-舌咽神经痛舌咽神经痛大多在吞咽时发作。大多在吞咽时发作。从扁桃体区及舌根起，向外耳道放射，从扁桃体区及舌根起，向外耳道放射，亦可向耳前、耳后、耳廓或本侧半个面亦可向耳前、耳后、耳廓或本侧半个面部放

9、射。部放射。发作时患者多用手压迫下额角下方。发作时患者多用手压迫下额角下方。在舌根背面外侧及扁桃体处有在舌根背面外侧及扁桃体处有“扳机扳机点点”，吞咽、说话及转头、大笑均可引吞咽、说话及转头、大笑均可引起发作，更怕吞咽酸、苦食品。起发作，更怕吞咽酸、苦食品。鉴别诊断鉴别诊断-膝状神经节痛 为阵发性耳内深处痛痛，向其附近的眼、颊、鼻、唇等处放射，并多在外耳道后壁有个“扳机点”。多合并面神经麻痹或面部抽搐，并有时在软腭上、扁桃体窝内及外耳道处，发生疱疹并味觉丧失。患者大多为青、中年女性。叩击面神经时可诱起疼痛发作。行手术切断中间神经或鼓索神经可以治愈。三叉神经痛的治疗三叉神经痛的治疗 由于病因和病

10、理学还不清楚，治疗的目的应是长期镇由于病因和病理学还不清楚，治疗的目的应是长期镇痛。痛。镇痛的方法分为无创和有创治疗方法。镇痛的方法分为无创和有创治疗方法。无创治疗方法包括药物治疗、中医中药针灸疗法、理无创治疗方法包括药物治疗、中医中药针灸疗法、理疗等。适用于病程短、疼痛较轻的患者。也可作为有疗等。适用于病程短、疼痛较轻的患者。也可作为有创治疗方法的补充治疗。创治疗方法的补充治疗。有创治疗方法包括注射疗法、射频热凝疗法和神经外有创治疗方法包括注射疗法、射频热凝疗法和神经外科手术。科手术。有创治疗方法应是最有效方法。有创治疗方法应是最有效方法。创治疗方法的缺点是操作技术较难、副作用及并发症创治疗

11、方法的缺点是操作技术较难、副作用及并发症发生率高，不易普遍推广。发生率高，不易普遍推广。三叉神经痛的三叉神经痛的药物治疗治疗 卡马西平：具有抗外周神经痛作用和对三叉神经痛具有良好效果外。口服易吸收，作用迅速；血浆的有效浓度为212g/ml；半衰期大于14h。卡马西平用法和用量用法和用量 开始每日2次，以后可每日3次，每次0.20.6g，分23次服用；每日极量0.6-1.2g。2448h后即有镇痛效果。副作用：厌食、头晕、顽固性失眠、皮疹等。久服大剂量亦可引起肝、肾及造血系统损伤、剥脱性皮炎等，甚或死亡。亦可与0.1g苯妥英钠同服。苯妥英钠苯妥英钠 用于三叉神经痛和坐骨神经痛，口服每次10020

12、0mg，每日23次；用于心律失常，每次100200mg，每日23次；用于高血压，每次100mg，每日3次；防止癫痫大发作和精神运动性发作，每次50100mg，每日3次。苯妥英钠苯妥英钠 不良反应和注意：长期服用可有眩晕、头痛、恶心、呕吐、厌食、皮疹等反应。偶有共济失调、白细胞减少、神经性震颤。严重时有视力障碍及精神错乱、紫癜等。再生障碍性贫血罕见。长期服用应定期检查血象。孕妇禁用。三叉神经痛注射疗法三叉神经痛注射疗法 注射的部位主要是三叉神经分支通过的骨孔，如眶上孔、眶下孔、下齿槽孔、颏孔、翼腭孔等。所用药物包括无水乙醇、苯酚溶液、阿酶素、链霉素等。三叉神经周围支注射治疗的效果与操作者的技术水

13、平和患者的病情程度关系密切。主要适用于疼痛较轻的患者。较重的患者不宜采用周围支注射，应采用半月神经节阻滞。眶上神经阻滞术眶上神经阻滞术 在眶上眉毛外，眼眶上缘中、内1/3交界或离正中线2.53cm处摸出切迹，采用短细针头自切迹或压痛点，垂直刺入皮肤并直达骨面，出现放射痛时注药则阻滞效果较好。如针尖刺入眶上孔，深度不应超过lcm，先注入2%利多卡因0.30.5ml。若眶上神经已被阻滞，可注入95%乙醇（或无水乙醇）0.30.5ml。眶上神经阻滞术眶上神经阻滞术 神经破坏药则可选用95%乙醇或无水乙醇或苯酚制剂。适用于三叉神经第1支痛者。单纯局部麻醉药阻滞也可用于前额部带状疱疹后遗神经痛和头痛。眶

14、上神经阻滞术眶上神经阻滞术 针尖进入眶上孔不宜过深，以免乙醇引起紧靠眶上神经内侧的滑车上神经和额神经损伤。眶上孔的个体差异较大，仅21%为单骨孔，有的为23个骨孔或切迹，而且从皮肤表面不易触到骨孔。应力求找到压痛点，以帮助定位。消毒及注药过程中要防止乙醇进入眼内。眶上神经阻滞术眶上神经阻滞术 注药后常有上眼睑水肿，多在数日内消退。注射乙醇后，少数患者残留局部疼痛可达2周，严重者可局部注射普鲁卡因数次。眶下神经阻滞术眶下神经阻滞术 适应证：适用于三叉神经第2支痛者。并发症：手术后局部水肿，可不作特殊处理，57d后可自行消退。发生皮下血肿时，可用手指按压数分钟。眶下神经乙醇阻滞的较严重并发症为眼肌

15、麻痹，多因穿刺过深，将乙醇注入眼眶所引起。刺入眶下管的深度不应超过l0mm，乙醇的剂量也不要超过0.5ml。注入局部麻醉药后，必须观察患者眼球的活动情况，确认无复视出现后方可注射乙醇。颏神经阻滞颏神经阻滞 与皮肤成45角向前下方刺入直达骨面，多可立即刺入颏孔并出现触电感。否则可退针少许，用针尖在附近骨面探刺，直至进入颏孔内。针尖可进入颏孔内0.51cm，先注入2%普鲁卡因1ml，数分钟后观察下唇和颏部的皮肤感觉减退后，缓慢注射95%乙醇或无水乙醇0.51ml。颏神经阻滞颏神经阻滞颏神经阻滞颏神经阻滞 适用于原发性三叉神经第3支痛 特别是其主要痛区及触发点位于颊部、下唇及其附近黏膜者。下颌神经阻

16、滞术下颌神经阻滞术 在颅底卵圆孔附近处阻滞下颌神经，可使该神经司理的局部感觉丧失。针尖不进入卵圆孔内，但有时乙醇在神经支内向上扩散，进入半月神经节，也可获得半月神经节阻滞的长期镇痛效果。下颌神经阻滞术下颌神经阻滞术半月神经节阻滞疗法半月神经节阻滞疗法 半月神经节阻滞治疗三叉神经痛在国内外广泛使用 注射的药物包括乙醇、甘油、苯酚甘油、多柔比星、链霉素等。确能恒久地治愈三叉神经痛。因其注射技术较难掌握，而且治疗效果随着各人的技术不同而大有出入。国外文献报道，治愈率有低于40%者，也有高于98%者。半月神经节阻滞疗法半月神经节阻滞疗法 镇痛期1年以上者为87%。前侧面入路法较安全。要注意进针的方向，另一方面要不断地检查本侧眼的视力。盲目穿刺时,针容易刺入过深伤其三叉神经第1支 也易误入三叉神经池而引起眩晕症候群、面神经麻痹等并发症。半月神经节阻滞疗法半月神经节阻滞疗法 大部分三叉神经痛患者经1次注射后即可成功。不成功者，若患者疼痛严重而身体条件较好，可改日再作注射。一般再次注射的间隔期应为7d以上。3次注射后不成功者极为少见。半月神经节阻滞疗法半月神经节阻滞疗法 经卵圆孔刺入颅腔内的半月神经