医院血透室感染管理考核标准.docx

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1、检查时间：检查科室：血透室检查者：得分:评价项目评价要点评价方法扣分及其理由组织管理（5分）1 .建立健全医院感染管理规章制度和工作规范，并能切实得到落实。2 .有健全的科室医院感染管理小组，成员相对固定，并履行职责。没建立组织扣5分，差一项扣1分，未履行职责扣2分。质控与培训（10分）1 .科室每月培训一次，有记录。2 .本科室医务人员参加院级医院感染知识培训全年不少于2次。3 .及时填写医院感染管理手册及工作手册。4 .根据科室医院感染管理考核标准每月自查二次，及时发现问题并整改，有相应考核、持续整改记录。5 .每月召开质控会议一次，研究科室院感存在问题，应有分析、措施、评价，科室感染管理

2、质量逐渐提高，并有记录。1 .院科两级培训：科室培训缺一次扣1分，院级培训缺一次扣2分，参培率90%以上，考试合格率90%以上，若每低1%个点扣1分/次，差一次考核扣1分，培训内容院级抽问不能回答扣2分，回答不全扣1分。2 .医院感染管理手册及工作手册填写不及时一项扣1分。3 .每月未按要求开展自查扣3分，自查上交不及时扣1分。4 .质控缺一次扣2分，存在的问题整改措施不详实、不具体，根据情况扣卜2分。质控会议记录缺一次扣1分。手卫生（10分）1 .工作中禁止佩戴手链与戒指。2 .配备足够的流动水非手触式洗手设施。3 .护理车、治疗车及每个床单元配备速干手消毒剂，速干手消毒剂在开启后30天有效

3、期内。4 .抗菌洗手液、干手设施及生活垃圾桶配备齐全。5 .严格执行手卫生，手卫生知晓率100%,正确率100%,依从性不低于95机6 .洁肤柔每床日消耗量不少IOmI/床日。L工作中佩戴首饰扣1分。2 .现场查看医务人员执行手卫生，1人次依从性差扣1分，手卫生不知晓、不正确1人次扣1分。3 .洗手设施不完善1项扣1分。速干手消毒剂过期一瓶扣1分。4 .查看科室速干手消毒液每床日消耗量，每少于InlI（不足Inll按Iml计算），扣3分。环境管理（10分）1 .分为辅助区和工作区，布局流程合理。2 .每个血透单元不少于3.2平米，透析治疗区内设护土工作站，水处理间的使用面积不小于水处理机占地面

4、积的L5倍。3 .透析治疗区、治疗室等区域应当达到医院消毒卫生标准中规定III类环境的要求，空气净化管理符合相应规范要求。4 .治疗室整洁，每日环境消毒达标；透析室整洁，地面无碎屑、污迹。5 .医务人员工作服保持清洁，定期更换，有污物时及时更换。1 .分区、布局、设置不合理每项扣2分。2 .透析区、治疗区未达到规范要求每项扣2分。3 .治疗室、透析室不整洁每项扣1分，未按要求消毒扣2分。4 .工作服不清洁每人次扣1分。病人管理（15分）L传染病患者透析在隔离间内进行，固定区域，专机透析，配备感染患者专门的透析操作用品车；护理人员应相对固定；感染患者使用的设备和物品如病历、血压计、听诊器、治疗车

5、、机器等应有标识；感染病区的机器不能用于非感染病患者的治疗。2.急诊病人专机透析。3 .严格限制非工作人员（家属）进入透析治疗区。4 .建立严格的接诊制度，对所有初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，每半年复查1次相关项目。5 .对透析中出现发热反应的病人，及时进行血培养，查找感染源，采取控制措施。1 .传染病患者未分区分机透析治疗每例扣5分，感染患者缺专用器械每项扣1分2 .急诊患者未专用透析每人次扣2分。3 .非工作人员进入透析区每人次扣1分。4 .传染病患者缺复查项目每项扣1分。5 .透析中出现发热的病人未进行血培养每人次扣1分。评价项目评价要点评

6、价方法扣分及其理由标准预防（10分）L工作人员定期体检，接种乙肝疫苗。2 .进入血液净化间应更衣、换鞋、戴帽子、口罩、严格执行手卫生。3 .个人防护用品齐全，操作者应穿戴防护手套，必要时穿防护衣面罩。1 .工作人员缺体检一人次扣1分。2 .进入透析室缺标准防护每人次每项扣1分。3 .防护用品每缺一项扣1分。卫生学监测（15分）L使用中消毒剂监测：若使用含氯消毒剂应严格按要求比例配置，现配现用，每日更换并监测浓度，有记录。2.按照YY0572-2015血液透析及治疗相关用水及YY0598-2015血液透析及相关治疗用浓缩物要求：（1）透析用水每月进行细菌培养，每三个月进行内毒素监测，根据检测结果

7、进行干预措施，每台透析机每年监测一次；（2）每周监测一次软水硬度及游离氯（水处理系统运行15分钟后监测），有记录；（3）每年监测一次化学污染物。3 .每季度对透析室空气、物体表面及医务人员的手进行病原微生物培养监测。4 .紫外线灯管每周用75%的酒精擦拭，紫外线指示卡每季度监测一次，强度70uwcm,有时间、强度、监测人记录。1 .消毒剂缺监测一次扣1分。2 .缺内毒素检测、细菌学检测、化学污染物病原微生物培养、卫生学采样一次扣2分，检测不合格扣2分/份，上级检测不合格扣5分/份。3 .缺紫外线监测1次扣1分。透析中的感染管理（20分）1 .每次透析结束后，应当对透析单元内透析机等设备设施表面

8、、物品表面进行擦拭消毒，对透析机进行有效的水路消毒，对透析单元地面进行清洁，地面有血液、体液及分泌物污染时使用消毒液擦拭；透析机器外部消毒：500mgL的含氯消毒剂擦拭消毒；机器内部消毒：消毒方法按不同透析机厂家出厂说明进行消毒：透析时如发生破膜、传感器渗漏，在透析结束时应机器立即消毒。2 .严禁用同一注射器向不同患者注射肝素或对深静脉置管进行肝素封管。3 .患者使用的床单、被套、枕套等物品一人一用一更换。4 .浓缩液配制室每班用紫外线消毒1次。5 .浓缩液配制桶每Fl用透析用水清洗1次，每周至少用消毒剂进行消毒1次，并用测试纸确认无残留消毒液；浓缩液配制桶滤芯每周至少更换1次。6 .盛装透析

9、液的容器每周至少更换1次或按照规范消毒1次。并随时保持清洁。L缺消毒每项每次扣1分，方法不正确扣1分。2.注射或封管未更换注射器每次扣5分。3 .床单等缺一次更换扣1分。4 .设施设备按时消毒，缺清洗消毒每项每次扣1分。5 .浓缩液配制桶消毒后未用永测试纸确认无残留消毒液一次扣1分；滤芯未每周更换1次扣2分。医疗废物管理（5分）L知晓医疗废物分类目录。2 .分类收集、标识清楚，地面无撒落。3 .生活垃圾和医疗废弃物不得混装，垃圾桶有盖。4 .使用后的锐器第一时间放入锐器盒，禁止二次分捡，容量不超过3/4,盒盖扣紧，不得重复使用。5 .一次性物品禁止重复使用，透析器及管路用后严格交接并完善登记。6 .医疗废物回收登记及时规范（日产日清），签名完整，登记本至少保存3年。7 .科室医疗废物出科室前必须装袋包扎、称重、装箱、贴标签。8 .严禁医疗废物流失。1 .分类目录不知晓每人次扣1分。2 .垃圾处置不合理每次扣1分。地面有医疗废物撒落每处扣1分。3 .锐器盒使用不规范每个扣1分，造成他人职业暴露的扣5分。4 .登记不合要求每项扣1分。5 .一次性物品重复使用扣5分。6 .科室未按规定包扎、装箱、贴标签，1分/次。7 .医疗废物有流失扣5分。