病历书写奖惩制度.docx

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1、病历书写奖惩制度为全面提升医疗质量，促进社会保障及卫生事业的健康进展，我院认真贯彻执行国家、省、市对民营医院分类考核的标准，为规范医疗文书书写行为，提高医疗质量，保障医疗安全，医疗文书不仅真实反映患者的病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平。为医疗科研教学供给及其珍贵的基础资料，为医院供给不可缺少的医疗信息。在涉及医疗争议时，是帮忙判定法律责任的紧要依据。在医疗保险中，医疗文书是相关医疗付费的凭据。结合我院实际拟定相关条例：以下是人见人爱的我共享的病历书写奖惩制度【精选2篇】，希望可以启发、帮忙到大家。病历书写管理规定篇一一、住院记录书写要求：1、入院记录是住院病历的缩影，要求原则上

2、与住院病历要求相同，能反应疾病的全貌，但内容要重点突出，简名扼要。2、入院记录由住院医师或进修医师书写，应在病人入院后24小时内完成。3、对住院病历中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及辨别诊断有关的阳性及阴性资料必需具备。二、再次入院病历和再次入院记录的书写要求：1、因旧病复发而再次住院的病人，由住院医师、实习医师书写再次入院病历，住院医师书写再次入院记录。2、因新发疾病而再次入院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历及入院记录的要求几格式书写，将过去的住院诊断列入既往史中。3、书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，仔细记录于病历中。对既往史及家

3、族史等可从略，有新情况应加以增补。4、再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。三、表格式病历书写要求：1、表格式病历必需包含有住院病历要求的全部内容。2、表格式病历由住院医师以上技术职称的医师填写。3、表格式病历入院记录内容同住院病历记录的内容。四、康复住院病历书写要求：康复住院病历是为有功能障碍，需要全面康复的住院者而设计的具有专科特点的病历，原则上与住院病历相同，但康复住院病历书写应突出以下特点和要求：1、以病人为中心，注重疾病所引起的功能障碍，在病历上应反映出功能障碍的性质和程度，患者对功能障碍的适应情况，确定需解决的问题，明确康复目标，拟订康复计划。2、侧重功能

4、评估，要对运动、感觉、言语、心理和日常生活等方面的功能作出仔细的评估，注重残存的功能，估量康复的潜力,拟定功能康复的重点。3、康复住院病历可分为综合性康复病历和分科性康复病历。4、综合性康复病历由康复医师书写，内容有主诉、病史、体格检查、化验检查、特别检查、综合功能评估、病历小结、诊断、诊疗计划等。医师签全名。5、分科性康复病历由专科治疗师书写，内容有病情摘要、专科体检、专科功能评估、诊断、现存问题、康复目标、治疗计划、治疗小结及治疗记录，治疗师签全明。五、病历中其他记录的书写要求：1、病程记录：入院后的首次病程记录在病人入院后24小时内,由住院医师或值班医师完成，首次病程记录应包含重要临床症

5、状和体征、试验室检查、诊断和诊断依据、初步诊疗计划、察看重危病人病情变动要注意的事项。病程记录应包含病情变动（症状、体征），上级医师和科室内对病情的分析及诊疗看法，试验室检查和特别检查结果的分析和判定，特别治疗的效果和反应，紧要医嘱的更改和理由，各种会诊看法，对原诊断的修改和新诊断确立的依据,病程记录由经治医师记录。一般病人每12天记录一次，慢性病人可3天记录一次，康复病人一般可每周记录一次，重危病人或病情蓦地恶化者应随时记录。2、治疗记录：入院后的首次治疗记录在病人入院首次治疗后24小时内由评价治疗师完成，首次治疗记录包含病情摘要、专科体检、专科功能评估、诊断、现存问题、治疗计划。治疗记录应

6、包含治疗效果的察看，疗程的进展，不良反应及并发症等，会诊、交接班、评价会、转科均应记录。治疗记录由经治疗是记录，一般病人可每周记录一次，会诊、交接班、评价会、转科应适时记录，病人病情蓦地变动时应随时记录。3、手术患者的术前准备，术前讨论，手术记录，麻醉记录，术后总结均应适时、仔细地填入病程记录或另附于手术记录单。4、凡移交患者的交班医师均需作交班小结，接班医师写出接班记录，阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。5、凡决议转诊、转科或转院的患者，住院医师必需书写较为仔细的转诊、转科、转院记录。6、出院记录和死亡记录应在当日内完成，出院记录包含病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情变动及治疗过程

7、、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，由经治医师书写，并抄于门诊病历中，以便门诊复查参考。死亡记录内容除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师或当班医师书写，主治医师审查签字。7、中医、中西医结合病历应包含中医、中西医结合诊断和治疗内容。病历书写管理规定篇二作为医院基础管理的紧要构成部分，病历档案管理在医院各项工作的开展中均发挥侧重要的作用。近年来，随着我国医疗纠纷的不绝发生，医患关系日益严重，医院越来越注重病历档案的管理工作。下文重要从医院病历档案规范化管理的相关内容，旨在加人们对其的认得，促进医疗卫生事业的良好进展。一、加强病历档案规范化管理的紧要性（

8、一）为临床工作供给参考的需要。病历档案中仔细记录了患者的全部信息，包含医生医生对疾病诊断、治疗、转归，可以为患者的病情察看、临床治疗等供给紧要的引导。此外，在临床讨论中,病历档案还是第一手资料，科研人员通过阅读、分析、讨论病历，供给珍贵的讨论资料，可以让科研人员结合临床实践，提升科研结果的真实性、精准性。要想上述工作得以良好开展，就需要加强病历档案的规范化管理，确保病BAIHUAWENCN历档案的完整、真实。（二）处理医疗纠纷的法律依据。近年来，受多方面因素的影响，我国医疗事故、医疗纠纷事件频发。医院在处理这些医疗事故和医疗纠纷时，可以通过病历档案，向患者介绍疾病诊疗过程，让患者了解其中的各项

9、内容。与此同时，病历档案是法院处理医疗事故、医疗纠纷的紧要法律依据，通过分析病历档案内容，理清医患间的法律责任。这就需要医院必需要加强病历档案规范化管理，从而为医疗事故和医疗纠纷的处理供给证据。二、加强病历档案规范化管理的实在措施为了促使医院病历档案管理向规范化、合理化、科学化方向进展，需要从以下几个方面入手。（一）提升病历档案管理意识。意识引导行动。要想保障病历档案规范化管理，医院需要加强教育，使病历档案管理人员认得到工作的紧要性，从而认真对待日常工作中每各环节。第一，加强医院领导的认得。医院领导人员要充分认得病历档案管理的紧要性，平常重点强调，从而在医院中做好带头作用。第二，提升病历档案管

10、理者的认得。医院病历档案管理人员要积极响应医院领导的号召，而且大力宣扬病历档案管理工作的意义，譬如通过座谈会、板报等多种方式来开展病历档案管理宣扬工作，从而提升相关人员的意识。第三，此外医生、护士等也要认得到病历档案管理的紧要性，医生在病历书写的过程中要字迹清楚，把握重点等，护理人员也要搭配医生做好相关工作。（二）建立健全病历规范化管理制度。在医院病历档案管理过程中，需要充分考虑档案工作的档案法规、基本原则的前提下，结合医院自身的实际情况，建立健全病历规范化管理制度。在医院中成立专门的档案室，而且档案管理人员需要进行岗前培训，当其娴熟把握病历档案管理的相关学问和技能后才可以上岗，从而确保档案管

11、理的规范化制度得以良好实施。此外，随着计算机技术的快速进展与进步，医院开始实施电子档案管理，这就需要管理人员娴熟把握计算机技术，将电子档案管理和纸质档案有机结合起来，确保每份病历档案的均有两份样本。医院实施定期考核制度，对病历档案管理人员进行考核，而且将考核成绩同个人奖金、升职等项目结合起来，促使他们在日常工作中不绝加强学习，提升病历档案规范化管理的学问和技能。（三）加大基础设施建设。在医院病历档案管理中，医院还要加大基础设施建设，引进先进的技术和设备，坚持与时俱进。譬如在医院中建立档案信息网络系统，实施网络化管理，从而促使医院病历档案管理严格依照各项制度来执行，进一步提升病历档案管理的现代化

12、水平，同时还能有效节约人力、物力资源，促使医院将多余的人力、物力用于其他工作的建设中，推动医院的良好进展。（四）加强病历档案的整理。在病历档案的管理中，管理人员需要加强整理，检查病历填写是否符合规范，患者的基本信息是否正确、完整，譬如姓名、性别、年龄、职业，还有患者的治疗情况,譬如诊断、转归、住院时间、手术信息等。此外，病历档案不能任意涂改。当全部信息均核对无误后，交由专业人员进行审核，当各项审核均通过后，将病历档案依照次序装订，而且放置在订立的病历架上。三、结束语综上所述，加强病历档案规范化管理，既是为临床工作供给参考的需要，同时也是处理医疗纠纷的法律依据。因此，医院需要从提升病历档案管理意识、建立健全病历规范化管理制度、加大基础设施建设、加强病历档案的整理四个方面启程，做好病历档案规范化管理工作，推动我国医疗卫生事业的良好进展，为患者供给优质、良好的服务。