2024年4月护理查房-心衰.docx

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1、2024年4月护理查房查房形式：护理个案查房查房日期：2024年4月27日查房地点：急诊科护士站参与人员：护士长李梅，主管护师倪美兰、李茹冰，护师王彩杰、王睿婕、云志花、常晓霞，护士张丹、胡清慧、杜丽凤、唐尧、刘芳、李茜护士长：各位同事下午好，今日我们要对一例急性心力衰竭患者进行的回顾性护理查房，今日进行护理查房的目的有：学习并熟识急性心力衰竭的诱因、临床表现及治疗。熟识并驾驭急性左心衰的急救流程。检查护理问题是否精确、全面。下面请当日值班护士报告病例。护士常晓霞：患者蔡双，男性，79岁，主因“胸闷、喘息、憋气3天，加重半天”被家属送至我院急诊。患者入科时意识醒悟，测T36.6C,BP1871

2、13mmHg,P146次/分，R25次/分，SPO284%,喘息明显，双肺可闻及啰音，患者自诉有高血压病史。遵医嘱马上赐予面罩吸氧9Lmin,多功能监护，心电图检查，开放静脉通路，遵医嘱赐予平喘、扩冠、利尿、冷静等药物治疗，静脉取血检查血常规、肾功能、电解质及动脉血气分析，患者病情平稳后，医嘱收入院接着治疗。我们依据病人的症状和体征，提出了病人存在的护理问题，并赐予了相应护理措施，主要包括：护理问题1：血氧饱和度低护理措施：保持室内环境宁静，肯定卧床休息，削减活动。调整体位：呈半卧位或端坐位。3 .高流量吸氧。4 .劝慰患者，稳定心情：了解患者的心理动态，赐予劝慰和疏导。降低神经的兴奋，使心率

3、减慢，使心肌耗氧量削减，而减轻呼吸困难。5 .必要时赐予冷静剂。护理问题2：活动无耐力护理措施：1 .卧床休息，端坐位，避开猛烈活动。2 .赐予持续低流量吸氧。3 .帮助日常生活。护理问题3：焦虑、恐惊护理措施：1.病室环境中保持宁静、无噪音。2 .向患者讲解本病有关的学问，消退其惊慌恐惊的心理，使之精神上得到放松。3 .肯定卧床休息。4 .严密视察患者病情改变作好记录。护士长：常晓霞老师病例汇报全面，护理问题重点突出，护理措施比较全面，胜利的协作医生完成了对患者的抢救。急性心力衰竭是我科比较常见的急危重症疾病，想要更好的护理好患者，就要驾驭疾病的相关内容。心力衰竭是指各种心脏疾病导致心肌收缩

4、力下降,心排血量削减，出现肺循环和（或）体循环瘀血的临床综合征。临床分类要按发展速度可急性心力衰竭和慢性心力衰竭，按发生部位可分为左心衰、右心衰及全心衰。一般急性心力衰竭都是有诱因的，刘芳你说一下心衰的诱因有哪些。护士刘芳：常见诱因有1.感染：呼吸道感染最常见；2.心律失常：如心房抖动；3.生理或心理压力过大：劳累过度、心情激烈；4.妊娠与分娩；5.血容量增加：如输液过快过多；6.其他：治疗不当、合并甲亢或贫血。护士长：心力衰竭的临床表现有哪些？护士杜丽凤：左心衰的临床表现有：1.呼吸困难：常见有劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难，重者呈端坐呼吸；2.咳嗽、咳痰、咯血；3.疲乏、乏力、头晕、心

5、悸；右心衰的临床表现有：1.消化道症状：厌食、恶心、呕吐；2.呼吸困难；3.水肿；4.颈静脉怒张、肝颈静脉返流征阳性；5.肝大、肝功能损害、黄疸、腹水；全心衰的临床表现：同时具有左、右心衰竭的表现，或以某一侧心力衰竭表现为主。当左心衰竭继发右心衰竭时，由于右心排血量削减，可使左心衰竭的肺瘀血减轻，症状改善。扩张型心肌病合并全心衰竭时，肺瘀血常不明显，这时左心衰竭主要表现为心排血量削减的症状和体征。护士长：以上大家学习了心力衰竭的临床表现，通过患者的活动实力，我们可以初步推断患者的心功能分级，心功能分几级，具体临床表现有哪些？护士唐尧：依据美国纽约心脏病协会（NYHA）1982年分级，心功能分为

6、四级：I级是指体力活动不受限，日常活动不引起过度的乏力、心悸、呼吸困难及心绞痛等。即心功能代偿期。11级是指体力活动轻度受限，休息时无症状，日常活动即可引起上述症状。亦称I度或轻度心衰。In级是指体力活动明显受限，休息时无症状，低于日常的活动即可引起上述症状。亦称11或中度心衰。IV级时不能从事任何体力活动，休息时亦有充血性心衰或心绞痛症状，体力活动后加重。亦称III度或重度心衰。结合此患者的临床表现，患者的心功能为IV级护士长：右心衰患者的主要临床表现就是水肿，右心衰水肿的缘由是什么呀？它有什么特点？护士胡清慧：心力衰竭病人的水肿主要由于水钠潴留和静脉淤血而毛细血管压增高所致。水肿特点：水肿

7、出现于身体的下垂部（重力性水肿）。仰卧时则以腰舐部显著。能下床活动者，以脚、踝内侧较明显。水肿为对成性、凹陷性。护士长：急性左心衰是我科常见急症，它的治疗包括哪些？护士云志花:急性左心衰的治疗原则是:1.降低左房压和左室充盈压，2.增加左心室排血量，3.削减循环血量，4.削减肺泡内液体渗入，5.保证气体交换。以上措施的目的在于改善心功能，减轻肺淤血。护士长：急性左心衰的抢救流程包括哪些？护士李茜：当患者出现呼吸困难、粉红色泡沫样痰、强迫体位、大汗烦躁、皮肤湿冷、双肺干湿咯音等急性左心衰临床表现时，我们的抢救流程：取坐位，双腿下垂；高流量吸氧（内加30%乙醇除泡），保持血氧饱和度95%以上；建立

8、静脉通道，限制液体入量；监护心电、血压、脉搏和呼吸；心理劝慰和辅导；吗啡510mg皮下注射，必要时15分钟后重复；正性肌力减轻前后负荷快作用强心药：020.4mg静脉缓推或静脉滴注，2小时后可重复一次利尿剂：速尿20mg静注。可1520min重复，留意补钾。血管扩张剂：选用作用快速的血管扩张剂如硝酸甘油，硝普钠其他可以选择的治疗美托洛尔、二羟丙茶碱治疗；订正代谢性酸中毒去除诱因：限制高血压、限制感染；订正心律失常，手术治疗机械性心脏损伤。护士长：各位老师具体介绍了急性心力衰竭诱因、临床表现、分级及急救。针对此病例，我认为我们在护理过程中存在以下问题：1 .护理问题不够全面；2 .护士未全面驾驭

9、急性心力衰竭的用药护理。护士王彩杰：护理问题：高血压护理措施：1 .劝慰患者，减轻患者焦虑心情，必要时赐予冷静药物；2 .赐予患者相应治疗，尽快缓解患者心衰症状；3 .告知医师，赐予相应药物治疗。护士张丹：急性左心衰抢救时用药多，我们肯定要留意药物的用法及留意事项。1 .冷静：（1）静脉注射吗啡35mg,可以重究1215min以削减焦虑，消退病人的烦躁担心，同时能扩张静脉及动脉，削减心脏前后负荷。肺水肿伴有颅内出血意识障碍慢性肺部疾病时禁用吗啡，年老体弱者减量（2）地西泮的应用：对于症状不严峻者可运用地西泮注射液每次5IOmg肌内或静脉注2 .利尿:吠塞米40100mg静脉注射（2min内推注

10、）快速起到利尿作用，削减血容量而减轻心脏前负荷，很快缓解呼吸困难，必要时可重复运用，但留意电解质和血压，也可用强利尿剂（丁尿胺）Img静脉注射。运用利尿药时要精确记录患者出入量，并留意有无低钾（低钾是最主要的副作用）、高尿酸等并发症出现。3 .血管扩张剂（1）硝普钠：小动静脉扩张剂，降低左右室充盈压及前后负荷，增加左心排出量，降低心肌耗氧。由小剂量起先，20gmin起，可逐步增加剂量，有效剂量范围大多在50150gmin,超过72h有氟中毒，6h更换1次液体，避光应用，多用于高血压危象。（2）酚妥拉明：受体阻断剂，扩张小动静脉，初始量Olgmin,一般有效剂量0.3gmin,有时依据须要可调至

11、2g/min（3）硝酸甘油：通过局部内皮细胞产生一氧化氮，尤其是静脉系统，在血管内容量增加的状况下最有效，如有效血容量不足，则有降低血压的危急。用法:50100mg入25Oml葡萄糖盐水，起先以1020g/min静脉滴入，以后每隔5IOmin增加510g/min,直到临床有效，小剂量（3040g/min）使静脉扩张,大剂量150gmin使小动脉扩张，并有扩张冠状动脉的作用，故用于冠心病急性左心功能不全效果佳，不间断超过24h产生耐药现象。4 .正性肌力药物（D强心药物:洋地黄类制剂迄今为止仍是加强心肌收缩力最有效的药物，治疗急性心衰应速效制剂。对于冠心病、高血压心脏病首选毒毛花虱-K效果好，毒

12、毛花虱-K在强心的同时有扩张冠状动脉的作用，对于风心病并心房纤颤患者，选用西地兰注射液。运用洋地黄类药物有效的指标为心率减慢，肺部啰音削减或消逝，呼吸困难减轻。但应当留意避开洋地黄中毒的发生。1）洋地黄中毒表现为：胃肠道表现：恶心、呕吐，食欲不振。心脏表现：HR60次/分，室性早搏，房室传导阻滞。神经系统表现：视物模糊，黄绿视等。2）引起洋地黄类中毒诱因有：心脏本身的因素：心肌缺血缺氧如冠心病、重度心力衰竭、心脏明显扩大等；水、电解质、酸碱平衡紊乱，尤其是低血钾。药物间的相互作用：如胺碘酮、维拉帕米、奎尼丁、阿司匹林等。3)在用药后要亲密监测病人运用洋地黄前、中、后反应，问症状、数心率。必要时

13、监测血清地高辛浓度。若HR60次/分，或有洋地黄中毒症状时，马上停用洋地黄。通知医生。做ECGo必要时补钾，订正心律失常，禁电复律。所以我们要严格按医嘱给药，教会病人服地高辛时应自测脉搏，用毛花贰丙或毒毛花贰K时务必稀释后缓慢静注，并同时监测心率、心律及心电图改变(2)磷酸二酯酶抑制剂：米力农、氨力农，此药仅用于重症心力衰竭时短期应用(3)儿茶酚胺类:多巴胺,多巴酚丁胺：是合成的儿茶酚胺类，主要作用于心肌受体，可干脆增加心肌收缩力，主要用于心排出量降低急性心力衰竭.5 .糖皮质激素降低毛细血管通透性，削减渗出，对于急性肺水肿有效，应在病程早期足量运用，常用地塞米松每次5IOmg或运用氢化可的松100200mg静脉注射。6 .其他：氨茶碱应用，可缓解支气管痉挛，兴奋心肌，增加心肌收缩力，减轻呼吸困难